精选编译急性缺血性卒中取栓伴发的蛛网

本文亮点

加拿医院介入神经外科神经外科VitorM.Pereira等人通过对多中心登记研究STRATIS结果进行分析，确定了急性缺血性卒中取栓术后蛛网膜下腔出血发生率、相关预测因素和神经功能预后，并与系统回顾和meta分析的结果进行了比较，结果于年5月25日发表在Frontiersinneurology杂志上。

研究背景机械取栓（Mechanicalthrombectomy）是大血管闭塞性急性缺血性卒中的标准治疗。与最佳药物治疗相比，尽管取栓可实现更高的血管再通率，但仍然存在导致蛛网膜下腔出血（subarachnoidHemorrhage，SAH）的风险，其可能机制包括微导丝损伤，小动脉或小静脉撕裂，血管渗透性改变，或再灌注损伤。尽管在术中数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）上未看到导丝穿破血管或对比剂外渗，术后影像仍然可以发现SAH。基于几个病例系列报道的结果，上述SAH的临床过程似乎是良性的。随着血管内治疗装置的进步，神经介入专家越来越追求更远端中等尺寸血管闭塞的取栓治疗，据报道，54%-83%的远端闭塞病例中实现了成功再通（TICI2b/3）。而使用取栓器械在更远端和更狭窄血管中的操作，也引起了对发生医源性SAH的担忧。少数研究对取栓术后SAH的临床和技术相关危险因素进行了分析，发现颅内血管成形术的应用、更多的取栓装置通过次数、取栓支架远端定位在M2更远端的分支、受累血管取栓前出现严重血管痉挛、更长的血管再通时间和更长的取栓操作时间是取栓术后发生SAH的重要预测因素，但这些研究结果受限于研究的样本量较小以及所使用取栓技术和器械相对较老。本研究的目的是通过分析前瞻性多中心登记研究STRATIS（SystematicEvaluationofPatientsTreatedwithNeurothrombectomyDevicesforAcuteIschemicStroke）研究中的病例数据，对取栓相关SAH的发生率、相关危险因素和对神经功能的影响进行描述。作为比较，作者也对相关文献进行了系统回顾。研究方法STRATIS登记研究STRATIS登记研究纳入了年8月至年6月在美国55个中心使用SolitaireandMindframeCaptureLP装置进行取栓的例患者。纳入患者满足以下条件：8≤NIHSS评分≤30，卒中前mRS评分≤1，发病8小时内进行取栓治疗。收集患者的临床、影像和治疗相关信息，主要评估结局是取栓后SAH，即术后24±8h的蛛网膜下腔CT上出现高密度或MRI梯度回波T2序列显示蛛网膜下腔信号减低诊断为SAH。次要结局包括出院时NIHSS评分和90天的mRS评分。系统回顾和meta分析搜索年4月以前发表的相关英文文献：（1）RCT或观察性研究，包括前瞻性或回顾性队列和病例对照研究；（2）中-大血管闭塞引起的急性缺血性卒中且接受血管内治疗的患者；（3）成年患者（年龄≥18岁）。必须使用取栓支架、直接抽吸导管或两种策略的组合，且术后48小时内进行头颅CT或MRI检查。根据PRISMA原则，筛选文献的流程图如下（图1）。图1.研究纳入或排除的PRISMA流程图表研究结果STRATIS登记SAH发生率和相关临床特征：STRATIS研究纳入的名患者中，名患者具有术后24h的影像资料。44名患者出现SAH，其中7例是症状性的，SAH发生率为5.23%，1.84%病例出现神经功能下降。根据患者取栓术后是否发生SAH，分为SAH组和非SAH组，并比较两组间的临床特征。糖尿病是取栓后发生SAH患者中最常见的合并症（SAH组38.6%vs.非SAH组23.5%），然而，该差异没有统计学意义（p=0.05）。血管闭塞部位与SAH发生有显著相关性，SAH组中血栓位于M2段的比例更高（SAH组36.4%vs.非SAH组15.8%），而血栓位于颈内动脉末端的比例更低（SAH组11.4%vs.非SAH组22.9%，p=0.02）。一些治疗因素也与取栓术后SAH相关，取栓后发生SAH的患者中使用tPA静脉溶栓比例更低（SAH组47.7%vs.非SAH组66.3%，p=0.01），手术时间更长（SAH组78.4±39.3minvs.非SAH组64.4±36.9min，p=0.02）取栓次数超过3次的病例更高（SAH组20.5%vs.非SAH组9.6%，p=0.02）。SAH预测因素：将单因素分析中p＜0.1的5个变量（糖尿病、静脉应用tPA、血管闭塞部位、取栓装置通过次数和手术时间）进一步行多因素回归分析后，只有静脉应用tPA、血管闭塞部位和取栓装置通过次数具有统计学意义（表2，3）。在前循环中，远端部位取栓术后更容易发生SAH（OR=3.18[95%CI：1.63–1.68]，p0.），当把椎基底动脉闭塞病例纳入后结果也是如此（OR=3.41[95%CI：1.75–6.63]，p0.）。表2.前循环血管闭塞取栓后SAH多因素回归分析预测因素表3.前、后循环血管闭塞取栓后SAH多因素回归分析预测因素SAH预后：尽管两组患者在取栓术前的NIHSS评分近乎相同，但在出院时SAH组患者NIHSS评分相对更高，但不具有统计学差异（8.3±8.7vs.5.3±6.6，p=0.07），术后90天的功能独立比例更低（mRS0-2：32.5%vs.57.8%，p=0.）、术后90天的死亡率更高（mRS6：30%vs.14.5%）（表4）。在SAH组的12例死亡病例中，4例是症状性SAH同时伴神经功能下降。此外，所有发生症状性SAH或SAH相关脑实质出血的患者，没有一个达到功能独立预后（mRS0-2）。表4.STRATIS中患者手术情况和功能预后系统回顾和meta分析最终，共71项研究（6项RCT研究和65项观察性研究）、合计名患者纳入系统回顾分析。SAH发生率：合并分析显示支架取栓、直接抽吸或二者结合取栓术后的SAH发生率为6.26%[95%CI：4.75–7.93%]（/）。异质性较高，CochraneQ值.06，p＜0.0，I2=88%。亚组分析显示在RCT研究中，取栓术后SAH的发生率为4.3%[95%CI：2.75–6.11%]，而队列研究和病例系列研究中的发生率为6.55%[95%CI：4.87–8.42%]，这些差异不具统计学意义（p=0.07）。血管闭塞部位和取栓技术对SAH的影响：通过对5项相关研究的分析，前循环取栓术后SAH发生率为5.44%，后循环取栓术后SAH发生率为5.88%（OR1.12[0.60，2.11]，p=0.82，I2=0%）（Figure3）。当以距离Willis环的远近区分血管闭塞部位时，远端闭塞取栓术后的SAH发生率为9.09%，近端闭塞为3.02%，差异具有统计学意义（OR2.89[1.14，7.35]，p=0.82，I2=0%）（图4）。通过对10项相关研究分析，术前是否使用静脉tPA溶栓对取栓术后的SAH发生率没有显著影响（8.03%vs.8.03%，OR0.90[0.58，1.38]，p=1.00，I2=0%）（图5）。当直接抽吸作首选取栓治疗方式时，SAH发生率为5.47%，对比使用支架取栓的SAH发生率为8.87%，但该差异不具统计学意义（OR0.70[0.40，1.25]，p=0.67，I2=0%）（图6）。此外，尽管样本量充足，但由于各类研究中取栓装置通过次数的统计方法差别很大，因此限制了进一步的定量分析。图3.前循环vs.后循环血管闭塞对取栓后SAH的影响图4.近端vs.远端血管闭塞对取栓后SAH的影响图5.静脉应用tPA对取栓后SAH的影响图6.应用直接抽吸vs.支架取栓对取栓后SAH的影响研究结论急性缺血性卒中病人取栓后SAH发生比例小，但并不无意义。SAH的发生与远端血管闭塞、取栓装置通过次数有关。桥接静脉tPA溶栓与SAH发生关系不明确。伴发脑实质出血或神经功能减退的SAH患者临床预后较差。

聚焦机械取栓

机械取栓时代的首过效应对再通结果的影响：系统综述和荟萃分析基底动脉穿支动脉动脉瘤：附9例病例报道及文献复习远端血管闭塞机械取栓的疗效、神经功能和安全结局：来自STAR协作组的研究结果

头端漏斗状导管在机械取栓术中减少血栓迁移的体外实验

组稿

张颖影副教授

医院

编译

邵将医师

哈尔滨医院史怀璋教授团队

审校

左乔博士

海军医院

终审

洪波教授

海军医院

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