导读
颅脑创伤合并术前血小板减少症的患者急诊开颅手术会有哪些风险，哪些些临床因素和预后相关，来自日本的HarukaTsuneoka等人对这些问题进行了探讨，将结果发表在年8月的ActaNeurolBelg上。
PMID:
DOI:10./s---z
研究背景
严重颅脑创伤（TBI）所致的颅内出血需要急诊行开颅血肿清除术来预防和治疗后续脑水肿、继发性缺血性脑损伤、脑疝及死亡。对于TBI且GCS评分低或下降的患者，如合并颅内血肿（包括硬膜外血肿（EDH）、硬膜下血肿（SDH）和颅内血肿（ICH）或脑室出血）需行外科血肿清除术。颅脑创伤基金会（BTF）指南推荐对于EDH患者，无论患者GCS评分如何，如血肿体积大于30ml均需行开颅血肿清除，对于急性SDH厚度超过10mm或中线偏移超过5mm（无论GCS评分如何），或GCS评分下降或出现神经功能恶化的患者行手术治疗。
TBI所致的凝血病可合并不同程度的血小板减少症，即TBI诱发的凝血病。脑组织富含组织因子，因此脑损伤后可引起局部及全身凝血功能障碍。TBI诱发凝血病机制复杂，先是高凝，继而出现凝血病。早期高凝跟血管中纤维蛋白形成增加有关，后续的凝血病可能跟弥漫性血管内凝血导致血小板和凝血因素耗竭有关，全身状况的恶化可能会进一步加剧凝血障碍。这些因素都和患者预后不良密切相关。TBI患者因EDH、SDH、ICH或脑室内出血需行开颅手术时如出现凝血功能障碍会增加术中止血困难及术后早期出血风险。对于入院前有抗凝药应用史的患者，TBI出血风险也将增加。
本研究探讨重型颅脑外伤行外科血肿清除术的患者早期预后相关的临床危险因素，尤其是手术风险及术前合并血小板减少的患者的预后。
研究材料和方法
材料
时间：年1月至年4月
地点：Gunma医院（一家教学、医院，医院）
共纳入65例重型颅脑创伤性开颅清血肿患者，女性21例，男性44例，中位年龄70岁。
定义及说明
TBI损伤程度分类：GCS3-8分定为重型TBI，GCS9-15分定为中型TBI。
入院检查患者瞳孔异常（单侧/双侧瞳孔散大）及瞳孔对光反射。
呼吸衰竭：因氧饱和度下降及舌根后坠需要氧疗或气管插管。
术前CT检查明确符合手术适应症的颅内血肿类型，包括SDH、EDH、ICH、脑挫伤、中线偏移、创伤性蛛网膜下腔出血、基底节消失、脑室出血。
头颅以外其他脏器的损伤需CT检查证实。
用ISS（损伤严重程度）评分评估头部以外损伤的部位数目及严重程度。颅颈以外部位损伤ISS小于9分被定义为单纯TBI。
手术适应症遵照指南推荐联合GCS评分和CT检查结果，如需要行血肿清除，去骨瓣减压。
术后进入ICU进一步监护，术后即刻、术后第一天及出区时（急性期结束时）需行头颅CT检查。
术后积极应用糖皮质激素和脱水剂来缓解脑水肿。
凝血功能障碍根据最新的标准进行定义：血小板≤×10?/L，APTT≥36s，INR1.25，纤维蛋白原≤mg/dL。
纳入数据
病史、血液系统疾病、口服抗血小板药、口服抗凝药物，肝功能不全（Child-PughB级）；
术前血液检查：血小板计数、凝血酶原时间（PT）、PT国际标准化比值（INR）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原水平。
手术记录：手术时间、术中失血量、输血类型。
预后评估：伤后3个月GOS评分，GOS1-2分（严重预后不良）：植物状态/死亡。
院内死亡分为入院24h内死亡、入院1周内死亡，入院1周以上死亡。
结果
TBI需行急诊手术的患者临床特征见表1.。
61例（94.5%）患者在入院当日行手术，2例在入院第2天，1例在第3天，1例在第4天。39例（60%）患者GCS3-8分，26例（40%）为9-15分。颅内创伤性出血需要手术：56例（86.2%）SDH，7例（10.8%）EDH，2例（3.1%）ICH；1例SDH合ICH。除外颅颈损伤的ISS评分中，0-8分有61例（93.8%），≥9分有4例（6.2%）。有7例患者有血液系统疾病，12例（18.5%）口服抗血小板药，5例（7.7%）口服抗凝药。2例（3.1%）患者肝功能不全，5例（7.7%）需要血液透析。16.9%-24.6%患者患者有凝血病，14例（21.5%）血小板减少，16例（24.6%）APTT延长，11例（16.9%）PT-INR延长，12例（18.5%）纤维蛋白原减少。有58例（89.2%）在4h内手术。50例（76.9%）患者输血，其中40例（61.5%）输红细胞（RCC），25例（38.5%）输血小板（PC）、35例（53.9%）输新鲜冰冻血浆。4例患（6.2%）者24h内死亡，7例（10.8%）在1-7天内死亡，8例（12.3%）在入院7天后死亡。28例（43%）患者术后3个月死亡/植物状态（GOS1-3分），其余37例（57%）GOS3分以上。
表1.65例行外科颅内血肿清除术患者临床特征
本研究探讨了患者临床特征、影像学表现、实验室抽血检查是否可预测患者死亡/植物状态（GOS1-2分）。TBI急诊行开颅手术患者预后危险因素见表2.。
表2.65例开颅血肿清除术患者预后危险因素
GCS3-8分：低GOS评分组23例（82.1%），高GOS组有16例（43.2%），p=0.。
瞳孔异常：低GOS评分组25例（89.3%），高GOS组有16例（43.2%），p0.。
瞳孔反射迟钝活消失：低GOS评分组有20例（71.4%），高GOS组11例（29.7%），p=0.。
呼吸衰竭：低GOS评分组有17例（60.7%），高GOS组12例（32.4%），p=0.。
术前血小板计数下降（×10?/L）：低GOS评分组有10例（35.7%），高GOS组4例（10.8%），p=0.。
术前APTT延长（36s）：低GOS评分组有11例（39.3%），高GOS组5例（13.5%）p=0.。
术前纤维蛋白原下降（mg/dL）：低GOS评分组有9例(32.1%)，高GOS组3例(8.1%)，p=0.。
输PC：低GOS评分组有15例(53.6%)，高GOS组10例(27%)，p=0.04。
输RCC：低GOS评分组有22例(78.6%)，高GOS组18例(48.6%)，p=0.02。
脑挫伤：低GOS评分组有24例(85.7%)，高GOS组23例(.2%)，p=0.05
创伤性蛛网膜下腔出血：低GOS评分组有22例(78.6%)，高GOS组16例(43.2%)，p=0..
单因素分析显示入院GCS3-8分、瞳孔异常、瞳孔对光反射迟钝或消失、呼吸衰竭、术前血小板计数减少（×10?/L）、APTT延长（36s）、纤维蛋白原下降（mg/dL）、输血小板，输红细胞、脑挫伤、创伤性SAH均和GOS低相关。性别、年龄、血压低、颅颈外ISS评分、口服抗凝药、血液系统疾病、肝功能衰竭、血液透析、术前PT-INR延长和GOS低无关（p≥0.05）。将14项潜在相关的因素纳入多因素logistic回归，结果见表2.，提示瞳孔异常（p=0.，OR0.，95%CI0.-0.）、术前血小板计数低（p=0.，OR0.，95%CI0.-0.）、创伤性SAH(p=0.;OR0.,95%CI0.–0.)和预后相关。
该研究特别
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