1.球后出血

常因球后麻醉时针头刺破眶内血管,突然出现眼球上浮,眼睑逐渐绷紧,应迅速退针,用纱布压迫眼球,延迟手术,一般球后出血在一周左右可以吸收。

2.手术切口不理想

(1)过于靠近角膜的手术切口:不利于品状体核的娩出,切口愈合延迟,散光大。

(2)过于靠近巩膜的手术切口:切口断端易出血,房角损伤,虹膜易脱出。

(3)手术切口不整齐:容易导致术后切口渗漏,或因切口缝线张力不均匀导致散光。

3.角膜后弹力层脱离

后弹力层脱离多见于患者年龄较大、手术器械反复进出前房及植入人工晶状体所致。局限性的小范围后弹力层脱离不需要处理。大而广泛的后弹力层脱离可向前房注入消毒空气泡或黏弹剂,使后弹力层复位。如脱离范围超过角膜面积的一半,可在前房内注入黏弹剂,用10/0尼龙线行后弹力层复位缝合术。如导致严重的角膜水肿、大泡性角膜病变,需行穿透性角膜移植术或角膜内皮移植术。

4.前房出血

白内障术中及术后都可能发生出血,其原因有:术中伤口渗血至前房;术中误伤虹膜血管﹔全身有出血倾向或眼部有其他疾患(如糖尿病、血液系统疾病、虹膜表面新生血管等);近期使用抗凝剂。

术中前房出血应仔细寻找原因,向前房注入黏弹剂压迫止血。术后前房出血患者取半卧位、服用止血药物,按前房出血常规处理。如出血不吸收、角膜血染并继发青光眼者可行前

5.虹膜损伤

用角膜剪扩大角巩膜手术切口或娩核时易造成虹膜根部离断,小的无需处理,大的应复位脱离的虹膜。

6.前囊撕裂

无论是开罐式截囊还是环形撕囊,均可发生前囊线性裂开,严重者可放射至悬韧带及后囊,使之损伤。这时可用囊膜剪行前囊切开以改变囊膜裂开的方向。若在娩核时,晶状体核大于前囊切开口时,也可发生前囊撕裂,故娩核前应将前囊切口扩展至晶状体核的赤道部。虹膜后面的晶状体囊破裂不易发现,此时人工晶状体植入囊袋内比较困难,在一些可疑病例中,最好采取睫状沟植入。如果有大的前囊片游离,应去除人工品状体光学区残存的前囊,如在人工晶状体后方存留较大的前囊片,术后易发生囊膜皱缩,可引起视力下降或眩光。

7.悬韧带离断

(1)发生原因和预防:术中品状体悬韧带断裂并非罕见,多见于品状体悬韧带本身脆弱、剥脱综合征的患者,也可由术中不当操作所致。

常见原因有:

1)截囊时过度牵拉晶状体,导致局部悬韧带离断,如果品状体过度移动应高度警惕发生悬韧带断裂的可能。

2)前囊切开范围较晶状体核小,娩核时可发生囊撕裂或悬韧带断裂。

植入人工晶状体时,人工品状体后祥过度下移光学部超过3~9点水平线可导致悬韧带离断。

(2)处理:悬韧带断裂小于1/4象限,可将人工晶状体植入囊袋内;悬韧带断裂在1/4与1/2象限之间,建议先植入囊袋张力环,再将人工晶状体植入囊袋内;悬韧带断裂超过1/2象限者,可根据情况行人工晶状体睫状沟缝合固定或二期植入后房型人工品状体。

8.后囊破裂

是白内障囊外摘除术最常遇见的并发症之一,手术中最重要的是及时发现后囊破裂,及时处理,以免发生核坠入玻璃体腔等严重并发症。

(1)发生原因:

1)前囊切开直径小、品状体核过大、角巩膜切口小、娩核时用力不当及过熟期白内障囊膜脆弱,可使前囊线性裂开并发后囊破裂。

2)注吸残余皮质及后囊抛光时,注吸针头误将后囊吸住,可发生后囊破裂。3)人工品状体植入时品状体伴将后囊划破。

(2)处理:

1))小而规则的后囊破裂:玻璃体前界膜完整者,可将适量黏弹剂注入囊袋内向后推移玻璃体,将人工品状体植入囊袋内。此时,应充分评估手术风险,人工品状体祥的位置应避开后囊破孔的方向,与破孔的方向垂直。

2)较大的后囊破裂:前囊膜足以支撑人工品状体者,可行睫状沟植入人工晶状体。

3)前囊和后囊均破裂:不能支撑人工品状体者,如果玻璃体前界膜完整,应清除全部皮质。如玻璃体脱出,先行前部玻璃体切除,选择前房型人工晶状体植入或睫状沟缝合固定后房型人工品状体。

当瞳孔小时,后囊破裂的边界不清,又有玻璃体脱出,应行前部玻璃体切割并清除虹膜后方的残余皮质。可植入前房型人工晶状体或二期植入人工晶状体。

9.晶状体核碎块坠入玻璃体腔

术中如果后囊裂口较大,品状体核可从裂口坠入玻璃体腔内,术后可导致角膜水肿、青光眼、色素膜炎、眼内炎等,视力严重下降。

处理:品状体核块很小时,眼内炎症反应轻微者可暂时观察,同时应用激素及降眼压药物。若残留核块或皮质大于1/4晶状体体积,眼内炎症反应重或导致视网膜裂孔、脱离等,应立即或争取在2周内行玻璃体切割手术,此时一般不宜植入前房型人工品状体,必要时二期植入后房型人工品状体。

10.玻璃体脱出

玻璃体脱出与麻醉效果不好、眼压控制不佳、睑裂小术野暴露不充分、手术操作不熟练、角膜切口过小、娩核过程压力大、高度近视玻璃体液化等有关。

术中及早发现玻璃体脱出很重要,要注意早期体征,应警惕切口剪开后的虹膜脱出、伤口裂开前房消失、品状体-虹膜隔前移等情况。对已经脱出的玻璃体应完成晶状体核的娩出。娩核后发现玻璃体脱出者可剪除玻璃体或行前部玻璃体切除术。

11.暴发性脉络膜上腔出血

(1)发生率:文献报道暴发性脉络膜上腔出血的发生率在传统囊外白内障摘除术中为0.05%~0.4%,在超声乳化白内障吸除术中为0.03%~0.06%。

(2)发病机制:目前脉络膜上腔出血的发病机制尚不明确,其发生与眼部和全身诸多因素有关。其发病机制的假说包括:①眼内压骤降导致睫状后长或后短动脉破裂,②眼内压过低导致脉络膜血管渗漏和扩张,从而使睫状后动脉破裂。与脉络膜上腔出血相关的危险因素包括:①全身因素:患者高龄或合并动脉硬化、高血压病、出血性疾病、糖尿病等全身疾患;②局部因素:患者合并青光眼、高度近视、眼内炎症、术眼有近期手术史、无品状体眼、对侧眼曾发生脉络膜上腔出血等;③手术因素:术中眼压骤降、品状体后囊膜破裂,或患者屏气.咳嗽等。

(3)诊断:典型的驱逐性脉络膜上腔出血并不难诊断,但部分患者早期症状不明显或仅表现出部分临床症状,术者应给予高度重视。Payne等对术中脉络膜上腔出血进行分类:①非驱逐性无眼内容物脱出;②部分驱逐性眼内容物脱出,但无视网膜脱出;③完全驱逐性视网膜脱出。此外,超声检查可为诊断和鉴别诊断提供依据。

(4)治疗

1)应急处理:

对于驱逐性脉络膜上腔出血者,应迅速关闭手术切口,全身和眼部给予大剂量糖皮质激素以减轻眼内炎性反应,使用高渗剂和碳酸酐酶抑制剂降低眼压是应急处理的关键措施。传统囊外白内障摘除术中一旦发生脉络膜上腔出血,应立即用具有足够张力的缝线紧密缝合关闭手术切口。若上述保守治疗不能止血,可考虑行以止血为目的一期玻璃体视网膜手术,但预后多欠佳。对于局限性脉络膜上腔出血者,可将低黏性高分子量黏弹剂注入前房以继续完成手术。

2)二期手术:

文献报道,二期手术,如玻璃体视网膜手术,不仅可挽救部分患者的眼球,而且可使部分患者获得有用视力,明显提高了驱逐性脉络膜上腔出血的疗效。

有学者认为,二期手术时间应选择在脉络膜上腔出血后7~14天,此时积血液化,术后炎性反应已减轻。目前常用的二期手术方式包括:①单纯巩膜切开引流术,可清除脉络膜上腔积血并恢复正常眼压。手术可请眼后段医师参与,以减少并发症的发生。②巩膜切开引流联合玻璃体视网膜手术,可恢复眼后段正常解剖结构。

(5)预防:

白内障吸除术中脉络膜上腔出血的预防,应强调以下方面:①术前:全面的眼科和全身检查,警惕是否存在有关危险因素,术前避免使用水杨酸类及其他影响凝血功能的药物,适当使用镇静剂;②术中:手术采用隧道切口,术中避免眼压大幅波动,谨慎操作,尽可能避免品状体后囊膜破裂等并发症发生,正确识别脉络膜上腔出血的前兆,及时妥善处理。

③术后:适当抬高头位,避免静脉压大幅增高,如避免闭口鼻深呼气动作、用力咳嗽等。如果术后术眼突然出现剧烈疼痛,应及时检查,警惕驱逐性脉络膜上腔出血发生。

来源:白内障与人工晶体

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