图文解读丘脑梗死的临床和影像学特征

丘脑是间脑的一部分，作为大脑皮质和皮质下区域之间的中转中心发挥着功能，在调节唤醒和意识水平方面也起着重要作用。丘脑不同供血血管的病变会导致不同的丘脑梗死综合征，本文通过图文结合的形式，对丘脑常见部位梗死的临床和影像学表现进行了梳理。

丘脑的不同部位分别从前循环和后循环获得血供。丘脑旁正中动脉（或穿通动脉）通常来自前循环，为丘脑和中脑的前下部供血；来自后循环的血管则为丘脑其余部位供血，丘脑和中脑的内侧由来自大脑后动脉（PCA）P1段的分支供血，丘脑的外侧和上方由P2段分支供血（图1、图2）。

图1丘脑的供血动脉

图2丘脑侧视图（A）和背视图（B），示主要丘脑供血动脉及核团

丘脑前部梗死

丘脑前部区域由丘脑结节动脉供血，该动脉起源于后交通动脉的中部1/3处，这与源自PCA的其他丘脑动脉区域不同。该部位的梗死临床特征很明显，主要表现为严重和广泛的神经心理缺陷。

该部位梗死早期可表现出不同程度的意识水平改变和沉默寡言，持续的人格变化则见于疾病的后期，包括时间和空间定位障碍、冷漠、缺乏自知力等，情感方面的障碍可能很明显。丘脑前部梗死的其他常见症状是顺行记忆障碍，以及伴有低频发音和构音障碍的失语症。

图3丘脑结节动脉供血示意图和梗死影像学表现

丘脑旁正中区域梗死

该部位由丘脑旁正中动脉供血，此动脉从PCA的P1段发出，该动脉的相关变异较多，根据不同起源部位可分为3类（图4）。

?I型：丘脑旁正中动脉最常见的变异，血管起源双侧对称，双侧旁正中动脉均起源于相应PCA的P1段。

?II型：这种变异双侧不对称，并且可分为两种亚型。IIa型双侧供血来源于同侧PCA；IIb型则是所谓的Percheron动脉，即旁正中动脉先从单侧PCA发出，随后分成两支，这个单一的动脉主干同时为双侧正中丘脑和中脑区域供血。

?III型：这种变异也是双侧对称的，双侧PCA发出丘脑旁正中动脉，并且两侧旁正中动脉中间有拱形血管连通。

图4丘脑旁正中动脉的变异示意图

丘脑旁正中动脉梗死的症状取决于血管变异的类型，可能为单侧或双侧。对于单侧旁正中动脉梗死的患者，早期阶段主要表现为兴奋程度减弱和意识水平波动，可持续数小时至数天。长远上看，情绪和行为变化依然会出现，包括躁动、激越、迷失方向、冷漠等。左侧的梗死也可表现为语言功能障碍。

图5丘脑旁正中动脉供血示意图和梗死影像学表现

Percheron动脉闭塞引起的双侧丘脑梗死已得到人们充分认识。这种综合征相对少见，占所有缺血性卒中的7%，典型的症状共包括4点：

?警惕性障碍，如昏迷或木僵；

?明显的记忆障碍，难以产生新的记忆，常有虚构；

?本能和情绪的变化，一般伴有烦躁不安、冷漠或长期呈现不良情绪；

?垂直凝视麻痹，可能没有垂直扫视和追踪动作。

其他临床症状还包括如定向力障碍、意识混乱和无动性缄默症等。大多数患者的神经系统障碍和嗜睡可恢复，但认知缺陷和冷漠症状倾向于更为严重且持久。

图6Percheron动脉供血区梗死影像学表现

丘脑下外侧梗死

丘脑下外侧动脉又称丘脑膝状体动脉，起源于PCA的P2分支，位于后交通动脉水平之后，由一组小动脉组成，为丘脑下外侧区域供血。

丘脑下外侧动脉的梗死可导致丘脑综合征，最突出的特点是镇痛药不能缓解的剧烈疼痛可能和丘脑与皮层抑制的分离有关。丘脑疼痛多延迟发作，也可立即发作。大约80%该区域梗死的患者存在这种综合征。

该综合征的其他症状还包括感觉丧失和四肢运动障碍。感觉障碍可涉及所有类型的感觉，但不一定全部出现在一名患者中。若患者同时出现感觉丧失和无力偏瘫的症状，则强烈提示丘脑综合征。

此外，患者发生纯感觉综合征（失去所有形式的感觉），特别是当症状累及面部和手臂时，也高度提示该部位的病变。一些纯感觉综合征患者也可能出现迟发性疼痛和/或感觉迟钝。

有学者描述了一种特殊的手部症状，患者的手部弯曲内旋，拇指藏在其他手指之下，被称为丘脑手，也是该部位梗死的特征性表现。目前该部位梗死的患者尚未出现更复杂的行为综合征，偶有语言障碍和失语的报道。

图7丘脑下外侧动脉供血示意图和梗死影像学表现

丘脑后部梗死

该部位由脉络膜后动脉供血。脉络膜后动脉也来自PCA的P2段，同样是一组小血管组成。目前关于该部位梗死的报道数量仍然有限，在已有的报道中，最常见的症状为象限盲，可能伴有偏身感觉丧失，也可能存在皮质性失语和记忆障碍。

脉络膜后动脉梗死的一项特征性表现为眼球运动障碍，这不是丘脑梗死特有的症状，并且相对较少出现。除此之外，患者还可能表现为迟发性的复杂运动过度综合征，包括共济失调、震颤、肌张力障碍、肌阵挛和舞蹈病等。

图8脉络膜后动脉供血示意图和梗死影像学表现

医脉通编译自：LiS,KumarY,GuptaN,etal.ClinicalandNeuroimagingFindingsinThalamicTerritoryInfarctions:AReview[J].JournalofNeuroimaging,.