编者按：自上世纪90年代Yannuzzi教授为PCV命名以来，由于其具有惊人的破坏力，该病日益受到重视，目前已成为眼底病领域的热点和焦点。随着临床诊疗的不断探索，治疗方式和药物选择也在不断演变，各项相关研究亦在有条不紊开展。本期PCV眼艺荟萃，我们有幸邀请医院俞素勤教授，就PCV诊治发表了自己的看法。
▲门诊后接受采访
PCV特点——这个"斑"不一般息肉状脉络膜血管病变（PCV）是一种好发于中老年人的黄斑出血性疾病，而且是一种亚洲地区患病率显著高于欧美地区白人的致盲性眼病，近年来很多专家、学者发现，PCV危害性非常大，可以致盲。据俞教授介绍，PCV是英文polypoidalchoroidalvasculopathy的简称，该病是由她的导师Dr.Yannuzzi命名的，之所以与其他疾病不太一样，主要是血管的形态非常特殊，有动脉瘤样的扩张，这种不正常的血管很容易破裂出血，出血可以积聚在视网膜下、层间、视网膜前，甚至突破到玻璃体腔里。大量出血会造成视功能的损害，患者的视力急剧下降，所以PCV与普通的疾病不太一样，这个“斑”很不一般，需要非常谨慎对待。PCV治疗趋势演变——抗VEGF蔚为大观谈及PCV治疗的演变史，俞教授首先从PCV的认识和诊断演变切入。她的导师Dr.Yannuzzi曾告诉过她，他发现PCV的那个时代眼科检查方法比较有限，只有普通眼底检查和眼底荧光血管造影(FFA)检查。即便如此，Dr.Yannuzzi依然用自己的火眼金睛发现了视网膜下的异常血管，其形态的特殊性包括：有分支状的血管网，末端有瘤样扩张。这种异常血管形态与传统意义上的脉络膜新生血管不一样，所以他将其命名PCV。在Dr.Yannuzzi命名PCV十年之后，才有了吲哚菁绿血管造影(ICG)，ICG让我们将脉络膜异常血管的形态（分支状的血管网、末端的瘤样膨隆等）看得非常清晰。随着诊断技术的进步，后来又有了OCT检查。OCT检查发现PCV异常血管并不局限于脉络膜层面，其实已经突破了Bruch’s膜，长到了色素上皮层的下面。这让人恍然大悟，PCV其实是一个来源于脉络膜的形态非常特殊的新生血管，在OCT上会有特征性的改变，例如息肉状病灶高而尖的“指状”隆起、“双层征”实为扁平的不规则的色素上皮脱离。俞教授强调，目前还有一种新颖的诊断工具叫OCTA，是一种无创性检查，无需注射造影剂就能显示血管的形态。OCTA检查也能看到脉络膜异常血管长到了色素上皮下，并且分支状的血管网在OCTA上看得非常清楚，有些病例在末端还能发现扩张的血管，甚至有纠结成一团的血管。通过多模影像技术，我们对PCV有了更深刻的认识。从俞教授的介绍中能够看到，从PCV发现到命名再到经过几十年的探索发展，随着ICGA、OCT及OCTA等检查技术的不断进步，人们对于PCV的认识也在不断提高，相信PCV的治疗方法也在不断更新。俞教授继续谈到，“从治疗角度而言，最初人们对于PCV束手无策，后来有了激光疗法，让人们看到了PCV治疗的希望，但激光治疗只能针对那些病灶不在黄斑中心的患者，否则会对患者的中心视功能造成很大损害。”“后来又有了更新的治疗手段——光动力疗法(PDT)，即使病灶在黄斑中心，PDT也可对其治疗。但PDT也有局限性，因为它对视网膜依然有一定的损害，而且PDT治疗会上调VEGF，部分患者经PDT治疗后渗漏和出血可能加重。再后来又有了抗VEGF药物疗法，患者只需通过眼内注射，就可以降低血管的通透性，减少出血渗出。”俞教授补充道。俞教授特别提到，对于抗VEGF治疗，眼科专家曾一度认为其有一定局限：虽然抗VEGF治疗可以减少病灶的出血渗出，但并不能完全消退息肉状病灶。所以认为联合治疗可能会有比较好的效果，即PDT+抗VEGF治疗。但抗VEGF药物也在不断发展，从最初的单抗类药物，到最新的融合蛋白类药物，治疗效果也不可同日而语。与单抗类药物相比，融合蛋白类药物作用的靶点更多，药物作用持续的时间更长。有些患者可能不需要进行PDT，单纯使用融合蛋白类抗VEGF的药物便能够消退息肉状的病灶。由此可见，PCV的治疗也是在不断进化的。年新版PCV诊疗指南将视力获益作为PCV治疗的最主要目标，将抗VEGF单药治疗提升为PCV治疗的首选方案。俞教授最后谈到，“随着治疗手段的越来越多，相信未来会有更多、更好的药物，对PCV能够起到非常好的治疗效果。”融合蛋白类药物——多靶点，更安全访谈中，俞教授对融合蛋白类药物给予了很高的评价，她从作用机理方面进行了剖析。俞教授指出，PCV药物治疗最初是单抗类的药物，主要是针对VEGF-A，作用靶点比较单一，而融合蛋白类的药物作用的靶点比较多，不仅拮抗VEGF-A，还能拮抗VEGF-B和PGF。除此之外，融合蛋白类药物亲和力也比较好，药物持续的时间相对较长，所以对PCV患者可以达到比较好的治疗效果，尤其在消退息肉病灶方面，足量及时的抗VEGF融合蛋白药物治疗可以达到理想的息肉病灶消退率。在国外的一些研究当中，已证实有超过80%的患者不需要PDT的补充治疗，单纯用融合蛋白类抗VEGF药物便可令病灶稳定。PCV研究证实——康柏西普优势显著谈及PCV的相关研究，俞教授援引文峰教授此前文章的数据：文教授在研究中指出，诊断为湿性老年性黄斑变性（wAMD）的患者当中有30%其实是PCV患者。俞教授指出在临床当中可能不止30%，有30%~50%的wAMD的患者血管形态属于PCV。这个数据表明中国PCV患者的比例并不小，所以其相关研究很有意义。俞教授接着重点介绍了“AURORA研究”，这是一项前瞻性、多中心、双盲、随机对照Ⅱ期临床试验，结果显示使用康柏西普0.5mg组患者第12月时PCV息肉完全消退率高达56.5%，显著提升PCV患者视力14个字母，97.8%患者视力维持稳定或提高，CRT、PED（色素上皮脱离）等指标也得到显著改善。俞教授总结，AURORA研究显示在PCV患者视网膜水肿的消退、视网膜中心厚度的降低、整个息肉的稳定与消退方面，康柏西普治疗效果显著，无论在视网膜的结构还是视功能方面都显示出融合蛋白类药物康柏西普单药治疗PCV的优势。抬望眼——中国创新人心向暖俞教授介绍，近年来众多中国眼科学者登上世界学术舞台，展示了中国眼科学者风采的同时也展示了民族医药康柏西普的卓越疗效。她谈到，“康柏西普在国内上市并广泛应用于临床，而且走出国门，迈向世界舞台。”康柏西普国际III期多中心临床研究——PANDA研究，正为世界带来“中国创新方案”。其中，包括俞教授所在医院在内的13家中国眼科中心均参与到这项国际多中心研究中，俞教授希望能通过类似研究，贡献出大量的中国人群PCV数据，让康柏西普为全世界PCV患者的治疗提供方案，都能有所获益，也期待未来有更多中国学者参与PCV诊疗探索的研究中，造福患者。（点击图片即可查看内容）
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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