1、确诊蛛网膜下腔出血的最重要体征是
A、意识障碍
B、脑膜刺激征
C、三偏征
D、双目同侧偏盲
E、交叉性瘫痪
2、原发性蛛网膜下腔出血最常见的病因是
A、脑动脉炎
B、高血压性动脉硬化
C、血液病
D、脑底囊性动脉瘤
E、脑血管畸形
3、脑出血患者颅脑CT的主要改变是
A、可见低密度影
B、可见高密度影
C、起病后2小时逐渐出现低密度影
D、脑沟及外侧裂高密度影
E、脑积水改变
4、患者男性，60岁，由于情绪激动，突然剧烈头痛、头晕、呕吐，随之出现“三偏征”，诊断为脑出血，其最主要的病因是
A、高血压性动脉硬化
B、血液病
C、动脉瘤
D、脑血管畸形
E、脑动脉炎
5、患者女性，40岁，运动中突然出现剧烈头痛、喷射性呕吐，经检查诊断为蛛网膜下腔出血，最常见病因是
A、脑底囊性动脉瘤破裂
B、动静脉畸形
C、动脉硬化
D、脑血管炎
E、血液病
答案与解析1、B
答案解析：蛛网膜下腔出血患者体检脑膜刺激征明显。
2、D
答案解析：原发性蛛网膜下腔出血最常见的病因是脑底囊性动脉瘤破裂。
3、B
答案解析：脑出血患者颅脑CT：血肿灶为高密度影，边界清楚，血肿被吸收后显示为低密度影。
4、A
答案解析：脑出血是指脑内血管破裂导致的脑实质内的出血，脑出血最主要病因是高血压性动脉硬化。
5、A
答案解析：蛛网膜下腔出血最常见的病因是脑底囊性动脉瘤破裂。
脑出血
要点一病因与发病机制(一)病因
脑出血最主要病因是高血压性动脉硬化，其他有血液病的低凝倾向、动脉瘤、脑血管畸形、脑动脉炎、脑肿瘤、抗凝或溶栓治疗等。
(二)发病机制
1.微动脉夹层动脉瘤的形成
高血压性脑出血的发病机制主要是长期高血压可引起脑内小动脉壁纤维素样坏死或脂质透明变性，易形成微动脉夹层动脉瘤，当血压骤升时易破裂造成脑出血。
2.脑组织病理改变
脑出血血肿压迫周围组织和脑血液循环障碍、代谢紊乱、血管活性物质释放等，可引起脑血管痉挛，导致继发性脑水肿和脑缺血发生。
3.全脑症状的发生机制
脑出血后因血肿体积不断增大、周围脑组织水肿及继发性脑水肿，使颅内压不断升高，脑组织移位，甚至发生脑疝而致死。
4.罪犯血管
绝大多数高血压性脑出血发生在基底节的壳核和内囊区，约占脑出血的70%，发生破裂的脑血管常为大脑中动脉的豆纹动脉、基底动脉脑桥支、大脑后动脉的丘脑支、小脑上动脉分支等。
要点二临床表现1.一般表现
脑出血以50岁以上的高血压患者多见，男性发病多于女性，通常在情绪激动和过度用力时急性起病。发病时血压明显升高，突然出现剧烈头痛、头晕、呕吐，意识障碍和神经缺失症状常在数分钟至数小时内达高峰。
2.出血部位的定位表现
(1)壳核出血(内囊外侧型)
可出现典型的“三偏”征，即对侧偏瘫、对侧偏身感觉障碍和对侧同向偏盲。部分病例双眼向病灶侧凝视，称为同向偏视。出血量大可有意识障碍，病灶位于优势半球可有失语。
(2)丘脑出血(内囊内侧型)
出现“三偏”征，以感觉障碍明显。上、下肢瘫痪程度基本均等;眼球上视障碍，可凝视鼻尖，瞳孔缩小，对光反射消失。
(3)桥脑出血
一侧脑桥少量出血，表现为交叉性瘫痪，两眼向病灶侧凝视麻痹。但多数累及两侧脑桥，出血破入第四脑室，迅速出现深度昏迷、双侧瞳孔针尖样缩小、四肢瘫瘓和中枢性高热的特征性体征，并出现中枢性呼吸障碍和去脑强直，多于数天内死亡。
(4)小脑出血
常有眩晕，频繁呕吐，后枕剧痛，步履不稳，构音障碍，共济失调，眼球震颤，而无瘫痪。重症者因血肿压迫脑干或破入第四脑室，迅速出现昏迷、中枢性呼吸困难，常因急性枕骨大孔疝死亡。
(5)脑叶出血
出现头痛、呕吐、脑膜刺激征及出血脑叶的定位症状。额叶可有对侧单肢瘫或偏身轻瘫、精神异常、摸索、强握;左颞叶可有感觉性失语、幻视、幻听;顶叶可有对侧单肢瘫或偏身感觉障碍、失用、空间构像障碍;枕叶表现为视野缺损。
(6)脑桥出血
大量出血累及双侧被盖部及基底部，患者迅速出现昏迷、针尖样瞳孔、呕吐咖啡渣样胃内容物，随后出现中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪及去大脑强直发作。
要点三实验室检查和其他检查1.颅脑CT
颅脑CT可显示血肿的部位和形态以及是否破入脑室。血肿灶为高密度影，边界清楚，血肿被吸收后显示为低密度影。对进展型脑出血病例进行动态观察，可显示血肿大小变化、血肿周围的低密度水肿带、脑组织移位和梗阻性脑积水，对脑出血的治疗有指导意义。
2.MRI
可明确出血部位、范围、脑水肿和脑室情况。除高磁场强度条件下，急性期脑出血不如CT敏感。但对脑干出血、脑血管畸形、脑肿瘤比CT敏感。
3.脑血管造影
脑血管造影(DSA或MRA)可以除外动脉瘤、血管畸形。
4.脑脊液检查
不做常规检查，以免诱发脑疝，如需排除颅内感染或蛛网膜下腔出血时，应谨慎操作。脑出血表现为脑脊液压力增高，呈均匀血性。
5.其他
血液一般检查、凝血功能检查、血液生化检查、心电图等。
要点四诊断与鉴别诊断(一)诊断要点
1.50岁以上，有长期高血压病史，尤其有血压控制不良的病史，在活动或情绪激动时突然发病。
2.突然出现剧烈头痛、呕吐，快速出现意识障碍和偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状，病程发展迅速。
3.颅脑CT检查可见脑内高密度区。
(二)鉴别诊断
脑出血应与其他脑血管病相鉴别，见下表。昏迷患者缺乏脑局灶症状时应注意与糖尿病急性并发症、低血糖症、急性药物中毒等引起的昏迷鉴别。鉴别主要依据原发病病史、实验室检查及头颅CT检查结果。
要点五病情评估1.出血部位评估
不同出血部位，患者的预后不同，一般壳核出血、脑叶出血、小脑出血患者，出血量不大时，预后较好。根据患者神经，功能缺失体征特点，结合颅脑影像学检查，判断出血部位。脑干出血、丘脑出血，尤其是出血量较大破入侧脑室时，患者颅内压升高迅速，易诱发脑疝而预后不良。
2.Glasgow昏迷量表(GCS)评估意识障碍程度
绝大多数脑出血患者出现昏迷，出血量越多颅内高压越严重，昏迷越严重，提示病情越严重。以睁眼反射、语言反应、运动反应三部分判断得分相加评估病情，分值越高，提示意识状态越好，分数越低，则意识障碍越重。Glasgow昏迷评分法最高分为15分，表示意识清楚;12~14分为轻度意识障碍;9~11分为中度意识障碍;8分以下为昏迷。选评判时以最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。
3.根据脑出血评分表评估病情
综合Glasgow昏迷量表评分结果、血肿大小、血肿是否破入脑室、患者年龄等综合判断病情，估计死亡风险。
要点六治疗与预防1.内科治疗
(1)一般治疗
保持安静，避免不必要的搬动;保持气道通畅，吸氧;建立静脉通道，维持水、电解质平衡。纠正高血糖和高热。昏迷患者禁食2~3天后应酌情鼻饲营养支持。加强护理，防止感染和褥疮等。
(2)减轻脑水肿，降低颅内压
①适当控制液体入量，抬高床头20°~30°，并控制躁动与疼痛。
②必要时气管插管，高流量给氧，降低动脉血二氧化碳分压至30~35mmHg。
③依病情选择高渗脱水剂或白蛋白。一般不常规使用糖皮质激素。
(3)调整血压
如血压显著升高，血压超过/mmHg时，在降颅压同时可慎重平稳降血压治疗。一般应用静脉给药降压。血压过低者应升压治疗，以保护脑灌注压。
(4)亚低温治疗
具有脑保护作用。
(5)止血治疗
高血压性脑出血不常规使用止血药，如有凝血功能障碍，可根据出血机制应用6-氨基己酸、鱼精蛋白、维生素K等。
(6)并发症的处理
控制抽搐首选苯妥英钠或地西泮静脉注射，可重复使用，同时用长效抗癫痫药物。及时处理上消化道出血，注意预防肺部、泌尿道及皮肤感染等。
2.外科治疗
脑出血后出现颅内高压和脑水肿并有明显占位效应者，外科清除血肿、制止出血是降低颅高压、挽救生命的重要手段。手术指征:①基底核区中等量以上出血(壳核出血30mL及以上，丘脑出血15mL及以上);②小脑出血10mL及以上或血肿直径3cm及以上，或合并明显脑积水;③重症脑室出血;④合并脑血管畸形、动脉瘤等血管病变者。
3.康复治疗
患者一旦生命体征平稳，病情稳定不再进展，即可尽早开始康复治疗，进行分阶段综合性康复治疗。
蛛网膜下腔出血
要点一病因与发病机制(一)病因
原发性蛛网膜下腔出血最常见的病因是脑底囊性动脉瘤破裂,其次为脑动静脉畸形，其他非动脉瘤性病因有高血压脑动脉硬化、脑动脉炎、结缔组织病、颅内肿瘤、血液病、溶栓或抗凝治疗后等。
(二)发病机制
当动脉瘤破裂，血液涌人蛛网膜下腔，压迫脑组织，可迅速出现脑水肿和颅内压增高。血液阻塞脑脊液循环通路可发生梗阻性脑积水，外溢血液中含有多种血管活性物质，可刺激血管和脑膜，诱发脑血管痉挛，严重者发生脑梗死及继发性脑缺血。
要点二临床表现1.一般表现
起病前数天或数周有头痛、恶心症状，常在剧烈运动和活动中突然起病，剧烈头痛呈爆裂样发作，可放射至枕后或颈部，并伴喷射性呕吐。少数人有癫痫样发作和精神症状。查体脑膜刺激征阳性。早期出现明显颈项强直者，应警惕枕骨大孔疝的发生。
2.定位表现
部分患者有局灶性体征，一侧后交通动脉瘤破裂时，可有同侧动眼神经麻痹，短暂或持久的单瘫、偏瘫、失语等。少数大出血的病例，病情凶险，起病后迅速进人深昏迷状态，出现去大脑强直，因呼吸停止而猝死。
3.严重并发症
①再出血:常在发病后10~14天发生，多在病情稳定后又再次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷。
②迟发性脑血管痉挛：发生于出血后4~15天，7~10天为高峰期，可继发脑梗死，出现意识障碍和神经定位体征。
③脑积水：发病1周内，由于血液进人脑室系统及蛛网膜下腔形成血凝块导致脑脊液循环障碍所致。患者出现嗜睡、记忆力减退、下肢腱反射亢进等，严重者可出现颅内压升高表现。
要点三实验室检查及其他检查1.颅脑CT
出现脑基底部脑池、脑沟及外侧裂的高密度影。
2.脑脊液检查
脑脊液在起病12小时后呈特征性改变，为均匀血性，压力增高，离心后呈淡黄色。
3.脑血管造影
可明确动脉瘤、脑血管畸形的部位、大小，但急性期可能诱发再出血。数字减影血管造影(DSA)还可发现脑血管痉挛、动静脉畸形、血管性肿瘤等。
4.其他
眼底检查可有视乳头水肿。经颅多普勒(TCD)对迟发性脑血管痉挛的动态监测有积极意义。血常规、凝血功能、肝功能及免疫学等检查等有助于寻找出血的其他原因。
要点四诊断与鉴别诊断(一)诊断
1.突发剧烈头痛伴脑膜刺激征阳性，眼底检查可见出血，尤其是玻璃体膜下出血。
2.颅脑CT检查阳性，脑脊液呈均匀血性。
3.有条件可选择DSA、MRA、CTA等脑动脉造影，有助于明确病因。
(二)鉴别诊断
本病应与急性脑膜炎鉴别。与其他脑卒中的鉴别见脑出血节。
要点五病情评估决定蛛网膜下腔出血手术治疗选择、判断预后的方法目前以HUNT-HESS分级为主，HUNT-HESS分级Ⅲ级及以下的患者，应尽早实施手术治疗或介人治疗，IV、V级患者预后较差。
要点六治疗与预防(一)治疗
蛛网膜下腔出血急性期的治疗目的是防治再出血，降低颅内压，防治继发性脑血管痉挛，积极治疗原发病。
1.一般处理
绝对卧床4~6周。避免用力;保持大便通畅;注意水、电解质平衡;预防再出血和迟发性脑梗死。
2.降低颅压
对脑血管痉挛引起的脑水肿和颅内高压症，常用甘露醇、呋塞米、甘油果糖等。因颅内血肿而病情加重者可采用减压术或脑室引流术。
3.预防再出血
(1)应用止血药
①6-氨基己酸静脉滴注,持续7~10天后减量;
②氨甲苯酸静脉滴注，维持2~3周。
(2)调节血压
收缩压超过mmHg时，在血压监测的条件下可慎重平稳降血压治疗，一般应用静脉给药降压，常用尼卡地平或拉贝洛尔等。
(3)外科或介入治疗
夹闭动脉瘤是防止蛛网膜下腔出血再出血最有效的治疗措施。HUNT-HESS分级Ⅲ级及以下的患者，发病3天内尽早治疗。
4.防治脑血管痉挛
口服或静脉泵人尼莫地平。
5.其他
处理脑积水，预防癫痫发作，必要时行放脑脊液治疗。
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