大小确实重要去骨瓣减压术范围对动脉瘤性蛛

大小确实重要：去骨瓣减压术范围对动脉瘤性蛛网膜下腔出血后预后的作用

摘要

背景和目的：在以往关于颅脑损伤和缺血性卒中患者的研究中，去骨瓣减压术(DC)的大小被报道为影响患者预后的最重要因素。我们的目的是确定DC大小对动脉瘤性蛛网膜下腔出血(SAH)患者治疗结果的影响。方法：采用半自动表面测量技术对年1月至年12月间例蛛网膜下腔出血(SAH)患者行双侧额叶或半颅骨切除术后的DC范围进行分析。研究终点为DC后颅内压(ICP)治疗疗程、脑梗死发生率、住院死亡率、6个月后不良结局(定义为改良Rankin评分3)。DC大小与研究终点的关系根据DC时机、患者年龄、SAH的临床和影像学严重程度、瘤体位置和治疗方式进行了调整。结果：平均DC表面积为.9(±45.8)cm2。在多因素分析中，较大的DC(cm2)与较低的脑梗死风险(调整后的优势比(AOR)0.30，95%可信区间(CI)0.16~0.56)、住院死亡率(AOR0.28，95%CI0.14~0.56)和不良预后(AOR0.51，95%CI0.27~0.98)独立相关。此外，DC小(75cm2)的SAH患者更有可能需要延长(3d，AOR3.60，95%CI1.37~9.42)和加强(AOR2.31，95%CI1.12~4.74)术后ICP治疗。结论：这是首次在蛛网膜下腔出血的情况下显示DC大小对术后ICP控制和患者预后的影响；具体地说，对于需要减压手术的蛛网膜下腔出血患者，较大的颅骨切除瓣(cm2)可能会导致更好的预后。

关键词：开颅减压术，颅内动脉瘤，结果研究，蛛网膜下腔出血，表面

前言：动脉瘤性蛛网膜下腔出血(SAH)的早期和晚期并发症导致了相当高的发病率和死亡率[1]。病理性颅内压升高是此类并发症之一，影响超过一半的蛛网膜下腔出血患者[2]。颅内压升高降低脑灌注压，促进脑缺血，这反过来又与蛛网膜下腔出血后不良结局的风险密切相关[3-5]。去骨瓣减压术(DC)是治疗顽固性ICP的一种成熟的神经外科手术[6，7]；然而，关于去骨瓣减压术在蛛网膜下腔出血中应用的证据很少，而且仅限于小的回顾性病例系列和两个荟萃分析[8，9]。在影响DC术后SAH预后的因素中，患者年龄、初始临床状况和DC时机的报道最为一致[2，9，10]。DC大小对创伤性脑损伤(TBI)和缺血性卒中患者功能预后的重要性[11-16]。相比之下，对蛛网膜下腔出血患者行减压手术的DC大小的临床价值知之甚少。到目前为止，仅有两个病例系列基于表面测量(n=16)[5]或SAH患者的最大DC直径(n=19)[17]。这些研究仅限于非常小的样本量，没有发现DC大小和SAH结果之间的任何联系。因此，本研究的目的是通过基于软件的半自动表面测量，在一个大型单中心系列中分析DC大小对蛛网膜下腔出血功能结果的临床影响。

材料和方法

患者群体

这是一项基于我们机构观察性SAH数据库(注册在德国临床试验注册，唯一标识符：DRKS)的回顾性研究，该数据库包含了年1月至年12月期间在我所治疗的所有连续的颅内动脉瘤破裂患者。所有因蛛网膜下腔出血接受DC治疗的个体都有资格参加这项研究。排除标准是：(I)入院/蛛网膜下腔出血(SAH)发作前行开颅手术；(Ii)因任何与ICP控制无关的并发症(即术后感染)而行开颅手术；(Iii)SAH伴枕下DC；(Iv)围手术期CT数据缺乏或不足，以进行体表测量。这项研究获得了机构伦理委员会(Ethik-Kommission，MedizinischeFakult?tderUniversity?tDuisburg-Essen，注册号：15--BO)的批准。

蛛网膜下腔出血的治疗

所有患者最初都住进了我们的神经外科重症监护室。保守的蛛网膜下腔出血治疗根据最新的指南[18，19]进行，包括口服尼莫地平和维持正常血容量3周。放置脑室外引流(EVD)：(I)最初在急性脑积水时；或(Ii)用于在DC之前/期间监测和保守治疗ICP。蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的处理已经在其他地方讨论过[20]。通过数字减影和/或CT血管造影确定出血来源。治疗决定是在神经放射科医生和当值的血管神经外科医生会诊后做出的。保守治疗和手术治疗均通过EVD对患者进行持续的颅内压监测。对持续颅内压20mmHg的患者，开始基线保守治疗，包括输注和儿茶酚胺维持脑灌注压60mmHg，常温，抬头至30°，深度镇静，20%甘露醇渗透治疗，强制脑脊液引流。根据机构的标准操作程序，尽管基线保守治疗和DC手术的难治性ICP患者接受了二线措施(放松、应用氨丁三醇和巴比妥酸盐昏迷，在突发抑制脑电图模式的指导下)，但仍接受了增强内科ICP治疗(EIT)。开颅减压术：(I)入院时(初级DC)，根据临床(神经分级差)和影像学特征(伴有/不伴有脑出血[ICH]的脑肿胀)和(Ii)在存在顽固性ICP(对上述基线保守治疗有抵抗力)的情况下进行进一步的过程(继发性DC)。这些患者接受了大额颞顶半颅骨切除术(HCE)或双额骨瓣颅骨切除术(BFCE)并扩大的硬膜成形术，正如先前报道的那样[2]。颅骨成形术通常在DC后3个月进行。根据我们机构的标准操作程序，所有患者在动脉瘤治疗、DC或任何其他颅内介入治疗后24小时内接受常规CT检查。此外，对于任何神经恶化、意识状态长期受损和EVD脱机期间的病例，都进行了额外的CT成像。

数据管理

作为研究的主要终点，我们评估了DC类型和范围对以下事件的影响：(I)随访CT上出现新的脑梗死；(Ii)住院死亡率；(Iii)SAH后6个月的不良结局(改良Rankin分级[21]评分3)。研究的次要终点是：(I)DC范围与DC的时间和类型(BFCE和HCE)之间的关系；(Ii)DC的类型和范围对DC后ICP进程的影响，涉及(A)ICP的医疗处理时间和(B)排出的需要。

以下变量来自机构观察性SAH数据库和内部电子病历：年龄；根据世界神经外科学会联合会(WFNS)量表[22]入院时的临床分级；首次CT上是否有脑出血；治疗方式；DC时机(原发/继发)和类型(BFCE/HCE)；出院时和SAH后6个月的功能结果；以及DC前后保守的ICP管理。所有蛛网膜下腔出血后6周内的CT扫描均由第一作者(R.J.)复习。对于新的脑梗死的发生[23]。

表面测量

表面测量由第二作者(S.-Q.H.)。使用半自动表面测量方法和MateraliseMimics医学图像处理软件对颅骨进行三维(3D)重建(第21.0版；MaterialiseNV，比利时鲁汶)和3-马季奇医疗公司(13.0版；MaterialiseNV)。术前和术后CT成像用于重建DC皮瓣的3D模型和半自动表面尺寸计算(图1)。

统计分析

根据受试者-操作特征(ROC)曲线分析，DC的程度和术后ICP管理的持续时间作为连续变量，并以二分的方式进行分析。将初始临床状况分为良好(WFNS1-3级)和较差(WFNS4-5级)进行分析。关于蛛网膜下腔出血的影像学严重程度，根据先前研究的结果[2]，对于DC患者，使用变量\“脑出血的存在\”比\“原始Fisher分级\”[24]作为更相关的预后预测因子是首选的。对于单变量检验，在适当的情况下，使用卡方检验或费舍尔精确检验来分析分类变量。对正态分布和非正态分布的连续数据分别进行学生t检验和Mann-WhitneyU检验。此后，对感兴趣的变量和研究终点之间的相关性进行了多变量二元Logistic回归分析，并对相关混杂因素进行了调整：患者年龄；DC时机(原发性和继发性)；SAH的初始临床(WFNS分级)和影像学(存在ICH)严重程度；动脉瘤位置(大脑前动脉)；以及治疗方式。≤为0.05p值的差异被认为具有统计学意义。变量表示为平均±标准差(SD)或患者百分比(视情况而定)。使用统计软件PRISM(5.0版，GraphPadSoftwareInc.)进行数据分析。和SPSS(版本25，SPSSInc.，IBM)。

结果

人口特征

排除不符合条件的病例(DC/入院前治疗：2例；因感染行开颅手术：1例；枕下DC：4例；体表测量数据不足：6例)后，例蛛网膜下腔出血合并DC的患者进入最终分析(有关患者的基线和预后特征，请参见表1)。

去骨瓣减压术的特点

平均(±SD)DC表面为.9(±45.8)cm~2。名患者(70.3%)需要直接DC，而69名患者(29.7%)接受了继发性DC。原发和继发DC患者DC表面面积分别为.4(±48.9cm2)和(95.2cm2±36.8cm2)，差异无统计学意义(p=0.)。大多数患者接受了HCE(n=，85.8%)。33例继发性DC患者的平均(±SD)DC表面为92.1cm2(±37.2cm2)，与原发性DC患者的平均(.2±85.3cm2)cm~2比较，差异无显著性意义(P=0.)。在亚组分析中，原发性DC病例(p=0.)和继发性DC病例(p=0.)的BFCE和HCE之间也没有差异(图2)。在多变量分析中，DC类型与主要(表S1)和次要(表S2)研究终点无关。

DC大小(作为连续变量)与蛛网膜下腔出血结局之间的关系

脑梗死

单因素分析显示，CT梗死组DC面积较小，分别为92.7cm2(±43.6cm2)和.5(±45.1cm2)(P0.)。多变量分析证实了DC大小和梗死风险之间的独立关联(p0.；表S3)。

住院死亡率

单变量分析显示，医院存活者的DC大小较大：.1(±48.0)cm~2对91.2(±38.7)cm~2(p=0.)。在多变量分析中，DC大小和死亡风险之间存在独立关联(p=0.)。

6个月后的不良结局

在单变量分析中，蛛网膜下腔出血后DC大小和功能结果之间没有相关性(.0±46.3vs.98.0[±42.3cm2，分别为有利和不利结果；p=0.)。一致的是，当评估DC大小作为一个连续变量时，多变量分析也显示与结果没有显著关联(p=0.)。

DC大小(作为二分变量)与蛛网膜下腔出血预后的关系

根据ROC曲线分析结果，将DC大小的临床临界值设定为cm2(图1)。DCcm2和DC≤cm2的脑梗死发生率分别为55.6%(50/90)和79.6%(/)。DCcm2的患者住院死亡率较低，分别为17.8%(16/90)和37.3%(53/)。与之相适应的是，6个月随访的不良结果在DC较大的患者中较少：60.2%(53/88)对70.8%(97/)。当只比较那些在最初治疗中幸存下来的患者时，不良结局方面的差异不那么显著：49.3%(37/75)对54.3%(44/81)。在经相关结果混杂因素调整后的多变量分析中，大DC(cm2)与所有主要结果终点(表2)之间存在独立关联：脑梗死(调整后的优势比[AOR]0.30，p0.)、住院死亡率(调整后的优势比0.28，p0.)和不良结果(优势比0.51，p=0.)。

DC规模对进一步ICP管理的影响

在多变量分析(表S4)中，DC大小(作为一个连续变量)显示出与排放需要之间的边缘显著性(p=0.)。在ROC曲线分析中，次级终点的相关DC尺寸截止值被定义为75cm2。随后的多变量分析显示，小的DC瓣大小(75cm2)与DC需要治疗后难治性颅内压的风险独立相关：AOR2.31(p=0.；单因素分析结果见表S5)。在单变量/多变量分析中，DC后内科ICP治疗时间作为一个连续变量与DC大小没有显示出显著的相关性。然而，在将术后72h的颅内压治疗时间一分为二后(根据ROC曲线)，在最终的多因素分析中，使用小DC瓣(75cm2)的蛛网膜下腔出血患者更有可能需要更长的术后颅内压治疗(3d)：多因素分析：AOR3.60(p=0.；表3)。

讨论

合适的DC大小对于脑外伤和缺血性卒中患者的治疗成功至关重要。在蛛网膜下腔出血患者中，仍然没有证据表明DC范围的临床价值。在我们的大型单中心系列中，DC的大小对脑梗死的风险、住院死亡率和不良结局以及需要进一步治疗的术后颅内高压的严重程度有显著影响。

去骨瓣减压术被广泛应用于预防和治疗难治性持续性ICP[2，5]。DC的病理生理目的是通过增加脑灌注和组织氧合来降低颅内压和减少脑缺血[10]。需要DC的蛛网膜下腔出血患者的预后仍然很差[8，9]。关于蛛网膜下腔出血后使用DC的主要困境是，尽管减压可能是一种挽救生命的措施，但幸存者的长期功能结果和生活质量通常很差[25]。最近的几项研究强调了早期减压对于SAH患者获得更好的功能结果的重要性，这些患者需要DC[2，4，5，26]。进一步分析SAH患者DC术后转归的相关因素具有重要的临床意义。对于DC的标准手术技术，特别是去骨的位置和程度，目前还没有达成共识[27]。DC大小越大，可能的脑扩张面积就越大，DC周围的静脉淤血量也就越少[15]。同时，据报道，较大的开颅手术患者DC相关并发症发生率较高[15]。因此，DC的最佳范围的问题取决于每一个初始诊断的DC大小对临床有益的证据。关于脑外伤和缺血性卒中，几项研究已经报道了DC大小和临床结果之间的关系[11-16]。大多数前瞻性试验推荐12厘米作为DC的最小直径[28，29]。最近出版的脑创伤基金会TBI指南偏向于大的(12cm×15cm或15cm直径)单侧额颞顶叶DC[30]。

关于蛛网膜下腔出血，DC大小对进一步的临床病程和结果的影响的证据很少。年，Schirmeretal.。[5]对16名蛛网膜下腔出血患者进行了体表测量，但在这个小队列中没有发现DC范围和患者预后之间的任何关联。在另一项对19例蛛网膜下腔出血患者进行的基于最大DC直径的小型研究[17]中，作者也无法确定DC大小和SAH结果之间的联系。因此，本研究首次使用足够的样本量提供了蛛网膜下腔出血中DC大小对临床的影响的证据。使用较大DC皮瓣(cm2)的患者在6个月时脑梗死的风险、住院死亡率和不良预后较低。此外，DC大小还与ICP术后临床病程有关。特别是，较小的DC(75cm2)不仅与较差的预后有关(表S6)，而且与需要进一步治疗的病理性ICP的持续性有关。这些关联可以在调整了患者年龄、初始临床状况、脑出血的存在、DC的发生时间和治疗方式的多变量分析中得到证实。

与先前报道的皮瓣面积(77cm~2[31]，81.8cm~2[32]，84.3cm~2[33]，85.4cm~2[5]，88.7cm~2[34]和cm~2[35])相比，我们在队列中平均DC表面的数据(.9cm~2)，特别是上述“临界”截止点(75cm~2和cm~2)，反映了颅脑损伤和缺血性卒中患者对于目标DC大小的常见神经外科经验。

为了解决真正的直径范围及其对研究终点的影响，我们使用3D建模软件的半自动测量来评估去骨瓣表面积。尽管大多数关于DC大小的建议都是基于骨瓣的最大(前后)直径[28-30]，以下两个例子强调了在分析DC大小时考虑减压有效面积的重要性。图3显示了两个DC病例的3D重建图像，其前后范围相似，但DC表面积明显不同。我们认为，未来关于DC大小的临床实用性的研究应该利用基于软件的表面测量，而不是使用简单的单一度量评估或不精确的基于公式的表面估计，这可能不能反映真实的DC范围。本研究的局限性在于，由于回顾性研究设计，数据的准确性和完整性取决于电子病历中文档的质量。另一个重要的限制是在被分析的队列中存在选择偏差，因为用于DC的适应症和技术不是基于严格预先定义的研究方案；因此，DC的程度有很大的差异。此外，与大多数DC队列一样，剪裁在被分析的队列中的比例过高[9]。这些因素限制了研究结果推广到其他SAH人群。虽然我们在分析中试图解释基本的结果预测因素，但不能完全排除其他混杂因素对研究结果的潜在影响。特别是，人们普遍认为SAH后的脑梗死本质上是多因素的，因此，我们不能得出结论，DC大小与队列中梗死的发生有直接的因果关系。此外，非独一无二的时间点和后续CT扫描的次数增加了信息偏差的风险。

综上所述，本研究结果首次证明了开颅瓣大小对需要DC的SAH患者预后的影响；具体地说，无论患者的年龄、最初的临床和影像学严重程度、开颅时机和治疗方式如何，大于cm2的大骨瓣切除面积可能会导致更好的SAH结果，而小于75cm2的小DC似乎在术后过程中充分控制ICP方面具有额外的不利因素。

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