Neurosurgery动脉瘤蛛网膜下腔

年，ISAT试验显示采用血管内治疗的方法治疗动脉瘤蛛网膜下腔出血（aneurysmalsubarachnoidhemorrhage，aSAH）的1年独立生存的可能性更大，并且这种早期的存活获益一直持续超过7年。该试验结果大大改变了破裂动脉瘤的治疗。随着创新和血管内设备的迅速发展，对于神经血管外科医生来说，用血流分流装置（flowdivertingdevices，FDD）治疗具有挑战性的水疱/假性动脉瘤已经成为可能。不过，在aSAH急性期应用支架辅助弹簧圈（stentassistedcoiling，SAC）和/或FDD治疗患者时，围手术期管理中出现了新的挑战。高达45%患者需要放置脑室外引流（externalventriculardrain，EVD）或脑室腹膜分流（ventriculoperitonealshunt，VPS），同时这些患者还需要接受双联抗血小板（dualantiplatelettherapy，DAPT）预防支架内血栓形成，从而让患者置于导管相关性颅内出血的风险之中。以前的研究提示，对于支架辅助弹簧圈治疗的aSAH患者，短期静脉输注替罗非班（术后2-4h）和DAPT的症状性出血风险较低。替罗非班具有起效快、半衰期短等药效学特点，是一种很有吸引力的血小板抑制替代品。年12月来自美国的KaustubhLimaye等在NEUROSURGERY上公布了他们的研究结果，目的在于评价支架辅助弹簧圈栓塞（SAC）或血流分流装置（FDD）治疗的破裂动脉瘤并且需要脑室外引流（EVD）或脑室腹膜分流（VPS）的患者，长时间持续输注替罗非班单一抗血小板药物的安全性和有效性。本研究纳入的患者为年7月到年9月间采取SAC或FDD治疗的aSAH患者，并且给予单独抗血小板药物替罗非班持续输注（0.10μg/kg/min），没有给予负荷剂量替罗非班。替罗非班是一种络氨酸衍生物，糖蛋白（GPIIb/IIa）受体抑制剂。需要静脉输注。半衰期短（2h），用于预期出血并发症者是很有吸引力的。输注30min后，血小板聚集抑制率超过90%。因为起效迅速，仔细评价血管造影影像后，在没有提前应用抗血小板药物或肝素化的情况下，使替罗非班治疗SAC或FDD患者成为了可能。约64%的替罗非班与血浆蛋白结合，分布范围为21-87L。在人体内，它的代谢可忽略不计，以4.8到25.8升/小时的清除率从肾脏排出。它是美国FDA批准的3种GPIIb/IIIa拮抗剂中的一种。下图为研究者制定的aSAH患者的方案。EVD的指征：入院时存在脑积水（跨室管膜液体，圆形三脑室，脑室扩大，颞角可见），精神状态改变或昏睡（drowsiness）。HuntHess评分3或GCS8。为了确保无菌和彻底止血，要求EVD在手术室完成。优先24h内处理动脉瘤，特别是打算血管内治疗者。然后，无肝素化造影。如果选用SAC或FDD的方法，手术中SAC和FDD打开（deployment）之前立即开始IV维持剂量替罗非班，0.1ug/kg/min，不要负荷量推注。在开始输注替罗非班之前，不使用阿司匹林或氯吡格雷。持续输注替罗非班，直到拔除EVD或放置VPS。EVD拔出/VPS放置或其他外科手术之前暂停替罗非班4h，手术结束2h后重启。重新输注替罗非班后立即给予负荷剂量DAPT，包括阿司匹林mg和氯吡格雷mg。DAPT两小时后，终止替罗非班输注，因为证据显示mg氯吡格雷，两小时时将产生血小板抑制作用（mg为6h）。暂停替罗非班4h，是基于替罗非班（Aggrastat）半衰期（2h），并且90%的患者终止输注4h时血小板聚集恢复正常。最初，研究者在手术（VPS）或EVD拔除后4h重启替罗非班（Aggrastat）治疗，但是因为1例患者发生了TIA，重启（手术后3h）替罗非班后症状缓解，所以后面更改为2h重启替罗非班治疗。这样，仅3例患者遵循了以前（4h）的方案，以后的患者皆为2h。共19例患者，进行了25次手术（19次EVD，6次VPS）。EVD放置后2例（8.3%）发生了无症状穿刺通道出血。1例患者因为术中损伤了肾动脉分支，导致大量腹膜后出血，另1例患者发生特异性短暂性血小板减少，停药后恢复。1例（4%）发生TIA，推注替罗非班后缓解。最终作者认为该研究提示对于血管内SAC或FDD的aSAH患者，围手术期内长时间（3-18天）持续输注单独抗血小板药物替罗非班是安全的。文献出处：Neurosurgery.Dec1;85(6):E-E.doi:10./neuros/nyz.TheSafetyandEfficacyofContinuousTirofibanasaMonoantiplateletTherapyintheManagementofRupturedAneurysmsTreatedUsingStent-AssistedCoilingorFlowDiversionandRequiringVentricularDrainage.延伸阅读：Neurosurgery：蛛网膜下腔出血后抗血小板治疗的价值研究：国际蛛网膜下腔动脉瘤试验（ISAT）18年随访结果公布AJNR：未破裂动脉瘤血管内治疗围手术期普拉格雷vs氯吡格雷JNS：血流导向装置治疗动脉瘤时普拉格雷替代氯吡格雷的安全性JAMAN：改良抗血小板方案降低动脉瘤栓塞术的血栓事件META：脑动脉瘤血管内治疗过程中血栓并发症的挽救性治疗预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

转载请注明地址:http://www.dkidq.com/zcmbyf/975317.html