博学而后成医，厚德而后为医；
谨慎而后行医！
医之为道，非精不能明其理；
非博不能致其得！
（九）疑难病例讨论记录书写要求
1.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确认困难或疗效不确切病例讨论的记录。
2.内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
3.要记录每位发言人的具体发言内容，不能只记录综合意见，报告病历部分的内容可以省略，主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅、修改并签字。
疑难病例讨论记录范例
-03-19，15：00疑难病例讨论记录讨论日期：-03-19，9：30
主持人：赵××主任医师
参加人员：王××副主任医师，张××主治医师，住院医师陈××、刘××、郑××，进修医师李××和实习医师多名。
讨论意见：
刘××住院医师：患者赵××，女，65岁，退休教师。患“胆石症”手术后7天，因高热3天、昏迷1天于-03-17，8：00入院。
患者右上腹反复绞痛发作，伴寒战、发热10余年，近期复发并加重9天，于年3月10医院，诊为“胆石症”、“慢性胆囊炎”。入院后第2天在硬膜外麻醉行胆囊切除术。术中自胆囊内取出蚕豆大小结石3块，肝、胆管内未发现异常。术前曾化验血糖6.7mmol/L，尿糖（-）。术后第5天因受凉出现鼻塞、咽痛，持续高热达40℃，并咳嗽及少量黄痰。患者恶心，频繁呕吐，呕出物为黄色液体。虽用抗生素但未见好转。近两天呼吸急促，精神萎靡，于昨日下午逐渐进入昏迷状态而转来我院。患者手术后即静脉点滴高渗葡萄糖及盐水，近4-5天尿量较前明显增多，每日-ml，患者既往多饮、多尿史。
休格检查：T39℃，P次/分，R26次/分，BP90/60mmHg。昏迷，发育正常，营养良好，肥胖，皮肤黏膜干燥，弹性差。眼球稍凹陷，两侧瞳孔等大而圆，对光反射迟钝。两侧鼻唇沟对称。颈无强直，气管居中。两肺下部可闻及中、小水泡音。心界不大，各瓣膜区未闻及杂音，A2＞P2。腹平软，右上腹手术切口愈合良好，全腹无压痛，肝在肋下2cm，剑突下4cm，质软，脾肋下未触及。压眶及刺激四肢有疼痛反应，肱二头肌、三头肌反射减弱，巴彬斯基征（+）。眼底检查显示微血管扩张，无水肿及出血。
实验室检查：WBC16×/L，N90%，L10%，血钾4mmol/L，血钠mmmol/L，CO2CP16mmol/L，血糖34.4mmol/L，BUN14.3mmol/L，肝功能正常，尿糖（++++），酮体（+），尿蛋白（+），管型少许，脑脊液检查无异常。
郑××住院医师：患者临床表现的特点是：①老年女性，肥胖。②有感染的表现。③血脂低，有脱水表现。④血糖很高，尿糖（++++），酮体（+）。⑤有高血钠和氮质血症。⑥昏迷。根据患者发热、咳嗽、咳黄痰，双肺下部有湿罗音，白细胞总数和中性粒细胞均增高，尽管患者因昏迷而做胸片，但可以肯定有肺部感染。至于昏迷的原因很多，最常见的有脑血管病、肝昏迷、中毒性脑病、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等。我认为是糖尿病并发高渗性昏迷的可能性大，但也不能排除糖尿病并发酮症酸中毒的尿毒症所引起的昏迷。
张××主治医师：患者为老年肥胖女性，很可能为2型糖尿病。手术前空腹血糖已偏高，尽管未做糖耐量检查，仍然不能安全排除。在手术创伤的基础上，术后又输注大量高渗葡萄糖，胰岛素相对不足，使糖代谢发生紊乱而诱发高渗性昏迷。根据患者血钠、钾、血糖和尿素氨的深度，经计算血浆渗透压为mmol/L而尿酮体仅（+），高渗性非酮症性糖尿病昏迷的诊断能成立。这种患者血液中胰岛素浓度并不一定低，脂肪代谢紊乱也较轻，所以酮体生成较少。由于糖的利用降低，蛋白质分解增加，再因血容量不足，肾脏血液灌注量减少，导致肾功能减退，引起血尿素氨升高。
王××副主任医师：我同意以上两位医师的分析。高渗性昏迷应与其他原因引起的昏迷鉴别。该患者可以排除以下几种昏迷：①脑血管意外引起的昏迷：这种昏迷常有高血压病史、偏瘫、眼底和脑脊液改变。而高渗性昏迷的特点是血糖和尿糖都很高，血糖33.3mmol/L以上，血液呈高渗状态，而尿和血中酮体不一定很高。该患者符合高渗性昏迷。②尿毒症昏迷：应有肾脏病和高血压病史。此患者虽也有肾功能减退和尿常规异常，主要是由于高渗性昏迷所引起，而非原发性肾病的表现。③肝昏迷：应有慢性肝病史和肝功能不同程度的损害，而该患者肝功能正常，虽有肝肿大，但手术中未发现肝硬变，脾也不大，可以排除肝昏迷。④中毒性脑病及脑膜炎也可引起昏迷，但除高热外其他表现都不支持。
赵××主任医师：同意以上各位医师的发言，该患者的诊断是：①高渗性非酮症性糖尿病昏迷。②急性肺部感染。③胆石症（手术后）。对患者的处理应注意以下几点：（1）每2-4小时查血糖一次，每日查血钠、钾、氯、CO2CP及BUN一次。（2）胰岛素用小剂量为宜，这样可以防止血糖急骤下降。（3）纠正水、电解质紊乱及酸中毒。①补液可适当输注低渗液，如0.45%氯化钠，但应警惕可能诱发脑水肿及血管内溶血；②注意补钾；③患者CO2CP16mmol，可暂时不补碱，在纠正代谢紊乱过程中，代谢性酸中毒会得到改善和纠正；④如果血糖低于16.7mmol/L时，可应用5%葡萄糖液并加入胰岛素。（4）选用有效抗生素控制感染。（5）严密观察病情，以防止发生脑水肿及休克等并发症。
医师：赵××/陈××
（十）交（接）班记录书写要求
交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。
交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
交班记录应简明扼要地记录患者的主要病情及诊治经过，以供接班医师了解情况，便于诊疗工作的连续进行。计划进行而尚未实施的诊疗方案，患者目前的病情和存在的问题，今后的诊疗意见，解决方法和其他注意事项等，也应详细记录。接班记录在复习病史和有关资料的基础上，重点询问相关病史和体格检查，力求简明扼要，避免过多重复，着重书写今后的诊断、治疗的具体计划和注意事项。
交班与接班记录内容不能雷同。
交班记录范例：
-10-14，9：00交班记录
患者××，男性，54岁，主因“持续胸痛6小时”于-10-1：00由急诊入院。
入院情况：患者6小时前无明显诱因睡眠中突发胸骨中下段闷痛，手掌大小，无放散，伴心悸，出汗，自服硝酸甘油2片，症状持续未缓解。至我院急诊，心电图V1-V4rS波，ST段I、II、aVF、V5、6压低0.05-0.1mv，T波倒置，考虑“急性冠脉综合征”收入院诊治。查体：T36.5℃，呼吸18次/分，脉博70次/分，血压/70mmHg，神清，平卧位，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界叩诊左下扩大，心率70次/分，律齐，心音稍低钝，未闻及杂音及附加音，腹软无压痛，双下肢无水肿。心电图：窦律，V1-V4呈rS波，ST段I、II、aVF、V5、6压低0.05-0.1mv，T波倒置。
入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征、陈旧前壁心肌梗死？
诊疗经过：入院后给予患者抗凝抗血小板抗缺血治疗，冠心病2级预防用药。监测心肌酶轻度升高，TNI弱阳性，诊断急性非ST段抬高心梗明确。患者有间断憋气不能平卧病史6年，胸片心脏大，结合心电图V1-V4呈rS波，考虑陈旧性前壁心梗，缺血性心肌病可能大。于-10-13行冠脉造影示3支病变，LAD为慢性闭塞，于LCX、OM及RCA各植入一枚支架，术后抗凝抗血小板治疗预防血栓事件，结合造影结果，陈旧前壁心梗，缺血性心肌病诊断明确，目前心功能II级。
目前情况：患者无胸闷胸痛憋气等不适，查体：T36.5℃，呼吸16次/分，脉搏65次/分，血压/70mmHg，神清，平卧位，双肺呼吸音清，心界叩诊左下扩大，心率16次/分，脉搏65次/分，血压/70mmHg，神清，平卧位，双肺呼吸音清，心界叩诊左下扩大，心率65次/分，律齐，心音稍低钝，未闻及杂音及附加音，腹软无压痛，双下肢无水肿，左桡动脉穿刺处局部良好无渗血及血肿。心电图：窦律，V1-V4呈rS波，ST段I、II、aVF、V5、6压低0.05-0.1mv，T波倒置。术后心肌酶监测正常。
目前诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性非ST段抬高心肌梗死、泵功能I级（killip分级）、PTCA+支架术后、陈旧前壁心肌梗死缺血性心肌病、心脏扩大、心功能II级
交接班注意事项：
患者PCI术后，继续抗凝抗血小板，预防血栓事件，冠心病2级预防用药。
患者缺血性心肌病，心脏扩大，应用β阻滞剂及ACEI药物逆转心室重构。
患者目前无明显憋气症状及水纳潴留，心功能II级，继续口服地高辛维护心功能，不予应用利尿剂，以免增加术后血栓风险。
监测出入量，维护电解质平衡内环境稳定。
医师：王××
接班记录范例
-10-14，10：00接班记录
患者××，男性，54岁，主因“持续胸痛6小时”于-10-1：00由急诊入院。
入院情况：患者6小时前无明显诱因睡眠中突发胸骨中下段闷痛，手掌大小，无放散，伴心悸，出汗，自服硝酸甘油2片，症状持续未缓解。至我院急诊，心电图V1-V4rS波，ST段I、II、aVF、V5、6压低0.05-0.1mv，T波倒置，考虑“急性冠脉综合征”收入院诊治。查体：T36.5℃，R18次/分，P70次/分，BP/70mmHg，神清，平卧位，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界叩诊左下扩大，心率70次/分，律齐，心音稍低钝，未闻及杂音及附加音，腹软无压痛，双下肢无水肿。心电图：窦律，V1-V4呈rS波，ST段I、II、aVF、V5、6压低0.05-0.1mv，T波倒置。
入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征、陈旧前壁心肌梗死？
诊疗经过：入院后给予患者抗凝抗血小板抗缺血治疗，冠心病2级预防用药。监测心肌酶轻度升高，TNI弱阳性，诊断急性非ST段抬高心梗明确。患者有间断憋气不能平卧病史6年，胸片心脏大，结合心电图V1-V4呈rS波，考虑陈旧性前壁心梗，缺血性心肌病可能大。于-10-13行冠脉造影示3支病变，LAD为慢性闭塞，于LCX、OM及RCA各植入一枚支架，术后抗凝抗血小板治疗预防血栓事件，结合造影结果，陈旧前壁心梗，缺血性心肌病诊断明确，目前心功能II级。
目前情况：患者无胸闷胸痛憋气等不适，查体：T36.5℃，呼吸16次/分，脉搏65次/分，血压/70mmHg，神清，平卧位，双肺呼吸音清，心界叩诊左下扩大，心率16次/分，脉搏65次/分，血压/70mmHg，神清，平卧位，双肺呼吸音清，心界叩诊左下扩大，心率65次/分，律齐，心音稍低钝，未闻及杂音及附加音，腹软无压痛，双下肢无水肿，左桡动脉穿刺处局部良好无渗血及血肿。心电图：窦律，V1-V4呈rS波，ST段I、II、aVF、V5、6压低0.05-0.1mv，T波倒置。术后心肌酶监测正常。
目前诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性非ST段抬高心肌梗死、泵功能I级（killip分级）、PTCA+支架术后、陈旧前壁心肌梗死、缺血性心肌病、心脏扩大、心功能II级、接班后诊疗计划：
继续抗凝抗血小板，预防血栓事件，冠心病2级预防用药，应用β阻滞剂及ACEI药物逆转心室重构，改善预后。
患者目前心功能II级，继续口服地高辛维护心功能，注意出入量平衡维护，避免应用利尿剂增加术后血栓风险。
鼓励患者适当活动，避免长时间卧床增加血栓风险。
预约心脏超声检查评价心脏结构功能情况。
医师：刘××
（十一）转科记录书写要求
转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出和转入记录。
转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
转出记录应特别注意交代清楚患者当前的病情和治疗及转科时需注意事项。有本科特殊治疗者（如洋地黄制剂、化疗、胰岛素等）需特别交代其继续治疗的要求与注意事项；患者心理状况如有特殊情况（如悲观失望、有自杀倾向等）也应交代。
转科记录扼要记录转科原因、转科前的病情、转入时的病情，应将重点放在转入所属专科的病史和体检上，并制定出转入后的具体诊疗计划。不能简单抄袭转出记录。
转出与转入记录内容不能雷同。
转出记录范例
-03-09，9：00转出记录
刘某，男，60岁。因间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月，于年2月28日入住我院消化科，再转入普外科。
入院情况：查体T36.6℃，R18次/分，BP/60mmHg，神志清楚，精神欠佳，贫血貌。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，上腹中部有局限性压痛，无反可跳痛，肝、脾肋下未触及。肾区无扣击痛。实验室检查：Hb90g/L，RBC3.2×/L，WBC5.7×/L，N60%，L39%，E1%，大便潜血（+）。
入院诊断：消化道出血、胃癌？胃溃疡？
诊疗经过：入院后给予奥美拉唑，氨基酸等药物治疗，病情无好转。大便潜血持续阳性。3天前做胃镜检查发现胃窦部有1.2cm×0.5cm的溃疡，边缘不规则，基底部呈结节状隆起，有血性渗出，经病理检查证实为腺癌，其他部位胃黏膜呈萎缩性胃炎的表现。经B超、X线胸片等检查，目前未发现身体其他部位有癌肿转移性表现，今日上午请普外科王XX医师会诊，同意转外科手术治疗。
目前情况：患者自觉恶心、食欲差、乏力，体温、脉博、呼吸、血压均正常，营养不良。皮肤黏膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，上腹中部有局限性压痛。大便潜血（+）。
目前诊断：上消化道出血、胃癌（腺癌，溃疡型）
转科目的及注意事项：手术治疗胃癌。应注意患者营养状况差，年龄较大，心脏功能等。可对恶心等症状进行对症处理。
医师：王XX
转入记录范例
-03-09，13：30转入记录
刘某，男，60岁。因间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月于年2月28日收住消化科。胃镜和病理检查证实为胃癌，经请我科会诊，患者同意手术，于年3月9日9：30由消化科转入我普外科。
入院情况：查体T36.6℃，R18次/分，BP/60mmHg，神志清楚，精神欠佳，贫血貌。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，上腹中部有局限性压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。肾区无扣击痛。实验室检查：Hb90g/L，RBC3.2×/L，WBC5.7×/L，N60%，L39%，E1%，大便潜血（+）。
入院诊断：消化道出血、胃癌胃溃疡
诊疗经过：经内科保守治疗病情无好转，3天前经胃镜证实有胃癌（腺癌、溃疡型）。
目前情况；患者自胃镜检查后，咽痛、恶心症状较前明显加重。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率80次/分，心脏偶尔闻及早搏，未闻及杂音，上腹部局限性压痛，无反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及。肾区无扣击痛。其他同转科前所述。
目前诊断：上消化道出血、胃癌（腺癌，溃疡型）
诊疗计划：完善术前相关检查，认真做好术前讨论，择期手术治疗胃癌。因患者年龄偏大，注意观察生命体征，注意加强营养支持。
医师：李XX
（十二）阶段小结书写要求
阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。
阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
阶段小结范例
-03-30，9：00阶段小结
刘某，男，60岁。因间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月，于年2月28日入院
入院情况：营养不良，慢性病容，神志清晰。皮肤黏膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。心肺无异常发现。腹平软，上腹中部有局限性压痛，无反可跳痛，肝、脾肋下未触及。肾区无扣击痛。实验室检查：Hb90g/L，RBC3.2×/L，WBC5.7×/L，
N60%，L39%，E1%，大便潜血（+）。入院诊断：消化道出血、胃癌？胃溃疡？
诊疗经过：入院后给予奥美拉唑，氨基酸等药物治疗，病情无好转。大便潜血持续阳性。年3月21日做胃镜检查发现胃窦部有1.2cm×0.5cm的溃疡，边缘不规则，基底部呈结节状隆起，有血性渗出，取病理检查证实为腺癌。经B超、X线胸片等检查，目前未发现身体其他部位有癌肿转移性表现，3月23日转普外外。3月26日行胃癌根治术（毕I氏），病理报告为腺癌，手术前、后给予营养支持治疗及对症处理。术后患者发热，考虑腹腔感染，应用头孢曲松、替硝唑，效果欠佳。
目前情况：患者一般情况好，轻度贫血貌，营养一般。体温38.9℃。心肺检查无异常发现，切口无红肿、渗血。
目前诊断：上消化道出血、胃癌（腺癌，溃疡型）
诊疗计划：根据药敏结果，调整抗生素种类；加强营养支持；间断给予白蛋白。
医师：李XX
（十三）抢救记录书写要求
抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。
记录抢救时间应当具体到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
要按时间顺序详细记录病情变化及所采取的具体措施。尽量记录在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求。
如抢救失败患者死亡，应动员其近亲属做尸解。医师应向死者近亲属告知尸解对尸体的保存的要求、尸解的目的等，签署尸解同意书。若死者近亲属拒绝尸解及拒绝同意书，告知医师应如实将告知的情况及近亲属的意见记录在病历上。
抢救记录范例
-03-09，18：00抢救记录
17：05患者去厕所大便后，突发喘憋并进行性加重，咳嗽频繁并咯出大量粉红色泡沫状痰，其子扶回病床后不能平卧。接到呼救信号后，值班护士医师立即到达病房。查体：皮温不高，呼吸急促、达36次/min，血压/mmHg.神志尚清，烦躁不安，言语断续，大汗淋漓，面色灰白，唇舌发绀。双肺布满湿啰音并有稀疏的哮鸣音。心率次/min，心律不齐，但闻早搏，心尖部及其内侧可闻及舒张早期奔马律。腹软，无压痛，肝脾未触及，初步诊断：急性左心衰竭--急性肺水肿。快速处置：患者难于维持坐姿，取半卧位；高流量鼻导管给氧；心电、血压、脉搏、血氧饱和度监测；迅速建立静脉通路，给予硝普钠泵入（30ug/min起始），呋塞米20mg静注，毛花苷丙0.4mg静注。5分钟后，血压降至/72mmHg，但患者病情无好转，于17：10突然出现室颤，随即再现意识丧失、抽泣样呼吸继而呼吸停止。立即心肺复苏：背部垫板--仰卧位，胸外按压，仰头抬下颌开放气道--简易呼吸器支持呼吸，电除颤（单相波J），肾上腺素1mg+生理盐水20ml快速静脉注射。急请麻醉会诊拟行气管插管，插管成功后连接呼吸机行机械通气，取A/C模式，f12次/min，Vtml，PEEP5cmH2O，FiO2%，监测显示患者SpO2为%。除颤放电后立即并不间断地行胸外按压与机械通气，约10s后，监测显示仍为室颤，速予胺碘酮mg快速静脉注射，再给肾上腺素1mg+生理盐水20ml快速静注，注射完毕后经约30s的胸外按压与机械通气，仍示室颤，迅速给予第二次电除颤，能量同前，患者心电图变为直线。此后，胸外按压与机械通气持续进行；每3min给予肾上腺素1mg+生理盐水20ml快速静注1次；急行动脉血气分析，提示代谢性酸中毒，迅速给予5%NaHCO3ml快速静脉滴注，心电图6个肢体导联均呈直线。经过35min的抢救，患者仍无意识、无呼吸、无运动反应、双侧瞳孔散大固定、心电图6个肢体导联均呈直线，于17：40宣布死亡。李XX主任医师、张XX主治医师、赵XX住院医师、麻醉科李XX医师、王XX主管护师、刘XX护士、孙XX护士参加抢救。患者儿子抢救时在场，对死因及抢救治疗措施无异议，不同意做尸体解剖，已签字。
医师：赵XX
（十四）有创诊疗操作记录书写要求
有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。
内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。
有创诊疗操作记录范例
-03-08，10：10
9：30，患者左侧卧位于硬板床上，背部与床面垂直，屈颈抱膝。选腰椎3--4间隙为穿刺点做好标记。常规消毒皮肤后戴无菌手套、盖洞巾，用2%利多卡因2ml自皮肤到椎间韧带逐层局部麻醉。左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针垂直于背部、针尖稍斜向头部的方向刺入，进针深度约5cm，有阻力突然消失落空感。将针芯缓慢抽出，可见脑脊液滴出。接测压管，脑脊液压力为mmH2O。取下测压表，用无菌试管接脑脊液4ml，插入针芯，拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。嘱去枕平卧4-6小时，以免引起术后低颅压头痛。裸眼观察脑脊液清凉透明，无色，送检做脑脊液常规。操作顺利，术后患者无不适。
医师：王XX
（十五）会诊记录书写要求
会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。
申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应
当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
会诊记录应另页书写。
会诊记录范例
急！会诊记录
姓名李XX性别男年龄50岁科室血液内分泌床号49
住院号XXXXXXXXXX
请普外科会诊
简要病历及会诊目的：
患者因多饮、多食、多尿、消瘦4年，血糖11.1mmol/L，诊断为糖尿病（II型），经治疗后目前血糖降至7.77mmol/L，尿糖及酮体（-）。今晨5点患者感右下腹痛，伴恶心，体温38.5℃，倦怠，痛苦表情。心肺无异常。腹平坦，肝脾未触及，右下腹肌较紧张，有明显压痛及反跳痛。WBC21×/L，N86%，拟诊为急性阑尾炎。请协助诊断和处理。
此致
住院医师：李XX
日期：年3月10日时间11：10
会诊意见：
敬阅病历，病史同上。患者于6小时前突感右下腹痛。体温38.5℃。查体：一般情况尚好。右下腹肌紧张，麦氏点有明显压痛及反跳痛，肝浊音界存在。
处理意见：同意贵科诊断：急性阑尾炎。
目前患者糖尿病病情已控制，同意转入我科准备阑尾炎切除术，但术中、术后仍请贵科协助治疗糖尿病。
谢邀
会诊者：科室普外科医师签名：张XX
日期：年3月10日时间11：20
（十六）术前小结书写要求
术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。
择期手术在术前必须完成术前小结。
内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
简要病情应简要记录病史、重要阳性及阳性体征、有意义的辅助检查结果；手术指征要列出进行手术的理由，不能简单地把病名作为手术指征；注意事项应记录术前准备情况、术中注意及术后处理等。
术前小结范例
术前小结
住院号XXXXXX
姓名王XX性别女年龄42岁床号35年3月13日11时0分
简要病情：
患者因大便习惯改变半年，伴大便带血1月余
于年3月10日入院。
入院时患者生命体征平稳，心肺查体未见异常，腹部平坦，腹软，腹部无压痛及反跳痛，未触及肝脾，腹部未触及包块。叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音2-3次/分，未闻及血管杂音。膝胸卧位直肠指诊；肛周皮肤色泽正常，无脓血黏液等，未见肛裂及痔核，进指后括约肌紧张度正常，无明显触痛，进指约7cm于直肠10--2点位置可触及质硬肿块，表面凹凸不平，活动度差，肿块上缘触诊不清，退指后指套有少许鲜血。大便潜血阳性；腹部CT示直肠壁局部增厚，肠周界限清楚；腹部B超示肝、胆胰、脾未见异常；肠镜并病理检查示直肠腺癌。
术前诊断：直肠癌
手术指征：直肠癌诊断明确，手术切除为其主要治疗手段，相关辅助检查显示无明显手术禁忌。患者中年，一般情况可，应行根治术。
拟施手术名称和方式：直肠癌根治术。麻醉方式：气管插管全麻。
注意事项：
术前备血、备尿管、尿袋，插胃管，准备肠道，术前30分钟静滴抗生素，术中5-Fu化疗，术中备吻合器、闭合器。术中根据探查情况调整术式，术中注意仔细分离周围组织，减少出血，避免损伤重要器官及血管，充分引流。已向患者及家属交代病情，讲明手术的必要性和风险性，患者及家属同意手术，对可能出现的危险表示理解，已签署手术、化疗、输血同意书。手术定于-03-14，8：00进行。
手术者术前查看患者情况：
刘XX副主任医师已查看患者。患者一般情况可，腹部未触及包块，肛诊检查同前。根据患者病史、体格检查及辅助检查结果，支持直肠癌诊断。无手术禁忌，准备手术。
医师：刘XX/王XX
（十七）术前讨论记录书写要求
术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术后可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
术前讨论应全面具体。围绕术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施进行讨论；必要时请护士长参加，提出术后护理应注意的事项及护理要求。
要详细记录每个人的具体发言内容。参加手术的医师（术者、助手）必须参加术前讨论，主持人应对术前讨论记录审阅修改并签名。
术前讨论记录范例
-03-12，11：00术前讨论记录讨论时间：-03-12，9：00讨论地点：普外科医生办公室主持人：李XX主任医师
参加人员：刘XX主任医师、郭XX主任医师、刘XX副主任医师、李XX主治医师、王XX住院医师
讨论内容：
王XX住院医师：汇报病例（略）
李XX主治医师：患者中午女性，病史较为典型，肛诊可触及直肠质硬肿物，影像学检查发现直肠占位，结肠镜发现距肛门8-12cm直肠见一肿物，占据1/3管腔，表面糜烂，溃疡形成，质脆，病理示直肠腺癌，诊断明确，患者也未发现手术禁忌症。根据肿瘤距肛缘的位置，手术保留肛门的可能性较大，目前患者已进行充分的手术前准备，手术方式拟行低位直肠切除术。
刘XX副主任医师：全直肠系膜切除术可明显降低局部复发率。近年来保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术可更好地提高生活质量，较好保留患者的泌尿功能和性功能。该患者术前检查显示无明显肿瘤外侵及淋巴结转移征象，且距肛缘5cm以内的肿瘤在临床上才会有显著的侧方淋巴结转移，因此，手术行扩大的盆腔侧方淋巴结清扫的可能性较小。患者肿瘤距缘约7cm，需应用双吻合器技术行低位直肠前切除手术，但因肿瘤位置较低，行低位直肠前切除手术后，其吻合口漏的机率增大，需向家属讲明。
刘XX主任医师：同意以上医师的意见，全直肠系膜切除术的手术原则是切除直肠和完整的直肠系膜组织，术中应于直视下用电刀在骶前筋膜的脏层与壁层之间锐性游离，注意保证两层筋膜的完整性，可有效减少出血，获得良好清晰的术野，并较好的保护盆腔自主神经。关于扩大的盆腔侧方淋巴结清扫术理论上可彻底清除侧方淋巴结的转移通路，降低局部复发率，但是临床上并未获得充分的循证医学证据。
郭XX主任医师：同意以上医师的意见，自Heald提出全直肠系膜切除术以来，已成为直肠癌手术治疗的金标准，显著降低患者的局部复发率。术中注意保护盆腔自主神经，避免泌尿功能和性功能障碍的发生，必要时可行直肠形术改善患者排便功能，提高患者术后的生活质量。患者CT检查示肠壁局部增厚，未侵及周围组织，无明显淋巴结转移征象，根据Theni的报道，可初步判断其术前放射学分期为II期，若应用内镜超声技术则可更准确显示肿瘤侵犯层次。
李XX主任医师：同意以上医师的意见，患者术前检查尽管较为充分，显示肿瘤主要为局部侵润，未发生远处转移，但存在腹腔及肝脏微小转移的可能，术中应仔细探查，并根据术中发现的情况调整方式。若术中发现肝脏转移，肝转移灶能够一期切除，则可同时实施肝转移灶切除术，因为循证医学证据表明切除直肠肿瘤的同时切除肝脏转移灶可明显提高患者的生存率，但同时手术并发症的发生率也有所上升。若术中发现肿瘤较大、明显外侵或肿瘤远端游离不充分则宜行经腹会阴联合切除术；若肿瘤已广泛腹腔内转移，则只能实施姑息性手术。大家意见基本统一，决定如下：
患者诊断明确，术前准备已较充分，有手术指征，无明显手术禁忌症，根据讨论意见拟实施低位直肠前切除术，并根据术中探查情况调整术式。手术安排在3月13日8点进行，由刘XX副主任医师为手术者。
医师：李XX/王XX
（十八）手术记录书写要求
手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况，手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
手术经过、术中出现的情况及处理应记录以下内容：
术时患者体位，皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口部位、方向、长度、解剖层次及止血方式。
探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系；肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大等情况。如与临床诊断不符合时，更应详细记录。
手术的理由、方式及步骤，应包括离断、切除病变组织或脏器的名称范围，修补重建组织与脏器的名称，吻合口大小及缝合方法，缝线名称及精细号数；引流材料的名称、数目和放置部位、吸引物的性质及数量；使用的人体置入物及各种特殊物品的名称、型号、数量、厂家等（术后将其标示产品信息的条形码贴入病历）。手术方式及步骤必要时绘图说明。
术毕敷料及器械的清点情况。
送检化验，培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。
术中患者耐受情况，失血量，术中用药，输血量，特殊处理和抢救情况。
术中麻醉情况、麻醉效果是否满意。
如改变原手术计划，术后更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时，需阐明理由，并告知患方，重新签署手术同意书方可实施新的手术方案。
手术记录由手术者书写并签名；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审阅签名（包括外请专家手术时）。
一台手术需由多个科室、多名手术者完成时，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。
（十九）术后首次病程记录书写要求
术后首次病程记录是指参加手术医师在患者手术后即时完成的病程记录。
内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别观察的事项及向患方告知手术情况等。
术后首次病程记录范例
-03-13，13：30术后首次病程记录
患者XXX因直肠癌，于-03-13上午在全麻下行直肠癌根治术。8：00在气管插管全麻下手术，术中探查腹腔内无腹水，腹腔及盆腔内无明显转移结节，直肠肿瘤位于腹膜反折水平，约4cm×3cm×3cm大小，术中诊断直肠癌。保留盆腔自主神经行低位直肠癌前切除术，骶前放置引流管一根，自腹壁戳洞引出。术中出血约ml，未输血，输液0ml。手术经过顺利安返病房。回病房时BP/89mmHg。术后继续补液ml，继续胃肠减压，注意引流物的性状和量，注意血压、脉博及切口出血渗血等。已将手术情况告知患者及亲属。明晨抽血查有关生化指标。
医师：王XX
（二十）麻醉术前、术后访视记录书写要求
麻醉术前访视记录书写要求
麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。
内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
麻醉术后访视记录书写要求
麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。
内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
（二十一）手术安全检查记录和风险评估记录
书写要求
手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。手术安全核查由麻醉医师或手术医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
手术安全核查必须依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作。手术医师、麻醉医师和手术室护士三方核对、确认后，分别在《手术安全核查表》上签字，时间具体到分钟。
手术风险评估是指手术医师、麻醉医师术前根据手术切口清洁程度、麻醉分级、手术持续时间、手术风险进行评估，逐项填写《手术风险评估表》并签字。
（二十二）麻醉记录书写要求
麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。
麻醉记录应当另页书写，在麻醉结束后完成。
内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应适应症及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
要详细记录麻醉全过程：
记录所有的术中检测项目（包括实验室检查、失血量和尿量）；
详细记录术中静脉输液和输注血液、血液制品的情况；
记录常规使用的方法和特殊技术；
重要麻醉和手术步骤的时间和过程；
麻醉期间特殊或突发情况及处理。
术后改变麻醉方式时需要重新进行告知，签署新的知情同意书，并记录理由。
（二十三）出院记录书写要求
出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。
内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
入院情况：包括主诉、简要病史、主要的体征及有意义的辅助检查结果等。
诊疗经过：为此次住院期间诊疗情况的总结，包括住院期间的病情变化；检查治疗经过；主要用药的名称、疗程、用量；实施手术操作的日期、手术名称、病理检查结果；有意义的辅助检查结果；治疗过程中出现的并发症或不良反应；诊治中存在的问题等。
出院诊断：诊断全面，书写规范。
出院情况：出院时患者存在的症状、体征及辅助检查的阳性结果；手术切口愈合情况，是否留置引流管、石膏及拆线情况。各诊断的治疗结果（治愈、好转、未愈、转院、自动出院等），转院要注明原因。
出院医嘱：包括继续治疗（药物药名、剂量、用法、疗程及期限）；休息期限；复诊时限，随诊要求；注意事项（如出院后需定期复查的检查项目、伤口换药、康复指导及生活、工作中注意的事项等）。
书写要认真、具体，以供患者复诊或随访时使用。出院记录一式两份，原始页归入病历，复写页交患者或近亲属。
（二十四）死亡记录书写要求
死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。记录死亡时间应当具体到分钟。
内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。
入院情况：包括主要症状、体征，有意义的辅助检查结果等。
诊疗经过：住院后病情演变和诊治情况。重点记录死亡前的病情变化和抢救经过。最后必须注明患者家属对诊断治疗是否有异议，是否同意尸检。
死亡原因：指致患者死亡的直接原因。
死亡诊断：包括患者死亡前诊断的各种疾病。
另立专页书写。
（二十五）死亡病例讨论记录书写要求
死亡病例讨论记录是由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。在患者死亡一周内完成。
内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
要记录每一位发言人的具体内容，重点讨论意见及主持人小结意见、死亡原因分析、抢救措施意见、注意事项及本病国内外诊治进展等。
每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录。
另立专页书写。
死亡病例讨论记录范例
-03-16，10：00死亡病例讨论记录讨论日期：-03-15，15：00
主持人：王XX主任医师
参加人员：李XX副主任医师、张XX主治医师、徐XX住院医师
讨论意见：
徐XX住院医师（报告病历）；患者女性，67岁，退休工人，因意识不清、呕吐20小时于-03-05，16：00入院。患者于-03-04，21：00无明显诱因地突发头痛，撕裂样，即之意识不清，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。近2年测血压偏高
（具体数字不详），未进行治疗。入院时查体；T37.2℃，P80次/分，R20次/分，BP/mmHg，发育正常，营养一般，轻度意识障碍。皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅外观正常，双眼裂等大，双侧瞳孔3mm，等大，对光反射存在，眼底检查未见玻璃体下出血，颈部有抵抗感。双肺（-），心率80次/分，律齐，心音有力，A2＞P2，未闻及杂音。腹部无异常发现。脊柱四肢无畸形。神经系统查体：眼底视乳头边界清，动脉细，反光强。颅神经（-），四肢肌力、肌张力减弱，有不自主运动。肱二头肌、肱三头肌及膝腱反射减弱，双侧巴氏征阴性、克氏征阴性，颈部抵抗。颅脑CT示第四脑室、鞍上池、纵裂池、环池、左桥小脑角池、外侧裂池高密度铸型，中线居中。入院诊断：蛛网膜下腔出血（SAH）。给予绝对卧床、镇静、止血、解痉、降颅压等综合治疗后，第二天意识转清，但仍有头痛，血压降至正常范围。其家人不愿行血管造影和腰穿检查。-03-：00咳嗽后，出现剧烈头痛、呕吐，随之意识障碍，双侧瞳孔不等大，右侧4mm，左侧3mm，对光反射存在，颈硬，考虑为蛛网膜下腔再次出血，即给予止血芳酸、尼莫地平、甘露醇、速尿等治疗，病情无改善。-03-：00出现间歇呼吸，随之呼吸停止，血压、脉搏消失、双侧瞳孔扩大固定，立即给予呼吸兴奋剂、阿托品1mg、肾上腺素1mg、利多卡因50mg静推，胸外心脏按压，抢救半小时，心电图呈直线，于10：30临床死亡。
张XX主治医师：本例患者为67岁老年女性，因意识不清、呕吐20小时收入院。入院时患者轻度昏迷，颈部抵抗感，双眼裂大，瞳孔圆形，3mm，双侧等大，光反射存在，眼底镜检查未见有玻璃体下出血。双侧肢体有不自主活动，巴宾斯基征未引出。脑CT显示鞍上池、纵裂池、环池、外侧裂池高密度铸型。蛛网膜下腔出血诊断明确，且出血量大临床表现较重。入院后经治疗病情好转，意识转清，但仍有头痛，建议其进一步做DSA或MRA，以明确原发的病变及部位，但其家属不同意。以后病情又有波动，病程中给予了积极、正确的治疗。
李XX副主任医师：临床上蛛网膜下腔出血可分为自发性与外伤性两类，自发性又分为原发性和继发性两种。一般所谓的蛛网膜下腔出血仅指原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑血管病的15%左右，最常见的原因是先天性动脉瘤，其次是脑血管畸形和高血压动脉硬化，还可见于脑底异常血管网症（烟雾病）及各种感染引起的动脉炎、肿瘤破坏血管、血液病、抗凝治疗的并发症等。血管瘤虽多有先天性因素，但通常在青年时才发展，50%的患者出现症状在40岁以后。各个年龄组均可发展，50%的患者出现症状在40岁以后。各个年龄组均可发病，但以40-70岁为多。发病突然，最常见的症状是突然剧烈头痛、恶心呕吐和意识障碍。眼底检查25%可见玻璃体膜下片出血，这种出血在发病1小时内即可出现，是诊断SAH相当有力的证据。此患者为高龄患者，病前有高血压史；发病急，有头痛、恶心呕吐和意识障碍，结合影像学检查，蛛网膜下腔出血诊断成立。因患者家属不同意做进一步检查，故原发的病因不能确定。患者经正确积极的治疗后，病情好转稳定，但咳嗽后又突发剧烈头痛，呕吐，意识障碍，考虑为原出血部位再出血的可能性大，也是致死原因。
王XX主任医师：同意以上各位医师的发言。本例有以下特点：①老年女性；②有“高血压”病史，既往无头痛病史；③急性起病，意识障碍是主要表现之一；④意识清醒后以头痛为主，无肢体瘫痪等局灶体征；⑤病程中再次突然加重。结合脑CT异常，蛛网膜下腔出血诊断成立。由于头痛之外的体征不明显且有血压过高，也不在本病的好发年龄段，易于误诊。进一步的血管病变性质及确切定位要依靠血管造影以DSA较好，MRA易于实行，也是常采用的检查。就本例而言，以基底动脉环附近的动脉瘤破裂可能性较大。再出血增加了治疗的难度。SAH的治疗原则是制止继续出血，防治继发性血管痉挛，尽早去除出血的原因和防止复发。蛛网膜下腔出血的预后与病因、出血部位、出血量、有无并发症及是否得到适当治疗有关。颅内动脉瘤出血急性期病死率约为30%，存活者1/3复发。其中60%复发在发病2周内，第一次出血存活时间越长，复发机会越小。第二次出血死亡率为30%-60%，第三次几乎%死亡。外科手术是根除动脉瘤避免再次出血的治疗办法，但在手术时机的选择上目前仍有争议。一般主张在身体情况允许下应争取早期手术治疗。有人认为，发病10-14日后手术，血管痉挛和伴发脑梗死较少。脑血管造影显示有血管痉挛者也不应立即手术。总之，积极的治疗应包括神经内外科医师的密切合作，因人而异地制定个性化治疗方案。此患者诊断明确，治疗充分，无处理不当。治疗过程中已多次向患者家属告之本病的治疗方法和预后，其家属对诊治无异议。死亡诊断：蛛网膜下腔出血，死亡原因：中枢性呼吸循环衰竭。
医师：徐XX/张XX
（二十六）医嘱书写要求
医嘱时医师在诊疗活动中下达的医学指令，医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单。
1、医嘱单书写要求：
医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行。
同一患者若有数项医嘱，且时间相同，签名需在第一行及最后一行即可，余用＂
：：
＂连接。
长期医嘱：有效时间超过24小时，医师注明停止时间后即失效。一般宜在上午10时前开出，便于护士处理医嘱。如有转科、手术、出院、死亡，其医嘱则自动停止。在医嘱最后一行下面用红笔齐边框画一横线，表示以上医嘱截止，另起一页重新开具术后、产后、转入医嘱。
重整医嘱，应另起一行书写，在日期、时间栏内书写重整医嘱时间，医嘱栏内书写“重整医嘱”。将未停止的医嘱按时间顺序依次排列。重整的医嘱由医师、护士签名。
临时医嘱：有效时间24小时以内。临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药。临时医嘱只限执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。临时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。
医嘱不得涂改，需取消医嘱时应使用红色墨水笔标注“取消”并签名及时间。一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵医嘱内容，抢救结束后医师、护士共同立即据实补记
药物名称须用通用名或规定的缩写药名，药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致，全中文或英文书写，不能中英文混合应用；不许用商品名、化学分子式及自编药名缩写，并标明剂型。
液体必须写浓度，合剂不需写浓度。
液体以毫升（ml）表示，固体以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。以克为单位时，单位克可以省略。
2、医嘱开具顺序
长期医嘱单：
护理常规，如：内科护理，儿科护理；
护理级别，如：一级护理，二级护理；
饮食，如：普食，半流食等；
病重病危，如一般疾病不用写；
体位，如：半卧位，绝对卧床、抬高患肢等；
特殊处理，如：测Bp、R、P半小时一次，记出入量、雾化吸入等；
各种药物，按口服、肌注、静脉顺序书写；
3、临时医嘱单：
按处理的时间顺序书写，内容包括：
各种辅助检查；
特殊检查（治疗）、有创诊疗操作名称；
拟施行手术名称、时间、麻醉方式、术前准备项目等；
临时应用药物；
药物过敏试验，在药物名称后用红色墨水笔在括号内标注“（＋）”表示阳性；用黑色墨水笔在括号内标注“（－）”表示阴性；
会诊、抢救、转科、出院等医嘱。
（二十七）知情同意书
1、知情同意书的概念
在临床医疗工作中，医疗告知与知情选择简称知情同意。
医疗告知是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，将患者的病情、诊疗措施、医疗风险等有关诊疗信息向患者或其近亲属如实告知的行为过程。医疗告知是医疗机构及医务人员必须履行的法定责任和义务。
知情是指患方在医疗活动中获取、知悉有关患者的病情、诊疗措施、医疗风险、替代医疗方案、费用开支等有关的诊疗信息。选择是指患方在听取了医方的有关上述诊疗信息后，做出是否同意接受医方提供的诊疗措施的意思的表达。
2、医疗告知的对象
患者本人
患者监护人
当患者本人为未成年人、精神患者等无民事行为能力人或限制民事行为能力人时，患者的监护人就是其法定代理人。
委托代理人
完全民事行为能力人授权他人代为行使知情同意权时，被授权人可以代理人的身份代理患者签署知情同意书。代理授权代理患者签署知情同意书前，应当签订《授权委托书》，《授权委托书》须存入病历。
近亲属或关系人
在医疗活动中，部分患者由于疾病导致无法行使知情选择权（患者年满18周岁，处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态），其知情同意权由他的近亲属代为行使。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。近亲属（及顺序）是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孙子女、外孙子女。若近亲属签署知情同意书，其应是具有完全民事行为能力人。
医疗机构负责人或被授权的负责人
为抢救患者，在其法定代理人或被授权人或近亲属或关系人无法及时到场签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。常见有以下几种情况：
（1）患者病情危重，意识丧失，急需抢救，无法与其代理人或近亲属、关系人联系。
（2）患者病情危重，意识清醒，可与其代理人或近亲属、关系人联系，医院签字。
（3）患者病情危重，虽无生命危险，但病情不能拖延，无法与其代理人或近亲属、关系人联系。
3、告知的要求
（1）如实告知，充分告知
（2）通俗告知，明确告知
（3）及时告知，书面告知
（4）告知内容
患者病情
医疗措施及其理由
医疗风险
有无其他可代替的诊疗方法
相关诊疗费用
医疗活动中其他应告知内容
在医疗过程中，还涉及到其他须向患者告知的内容，如告知服药的方法等；由于专业知识限制和技能水平局限无法开展治疗的情况下，应劝告患者转诊等。
4、知情同意书的种类、内容和要求
（1）手术同意书
手术同意书是指手术前，术者向患者告知拟施手术术式的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医疗文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、术者签名等，时间签署要到具体到分钟。
（2）麻醉同意书
麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉方式的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名，日期时间赶写要具体到分钟。
（3）输血（血液制品）治疗同意书
输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血、指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名，填写日期时间要具体到分钟。
（4）特殊检查、治疗同意书
特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等，日期时间赶写要具体到分钟。
（5）病危（重）告知书
病危（重）告知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名，填写日期时间要具体到分钟。一式三份，一份交患方保存，一份归病历中保存，一份上报医务处。
（6）其他知情同意书
如：超医保范围药品项目使用知情同意书、自动出院或转院告知书等。
第四部分病历排序
一、住院病历排列顺序（运行）
体温单（逆序）。医嘱单（医嘱执行单、长期医嘱单、临时医嘱单）（逆序）。入院病历或入院记录、新生儿病例记录（顺序）。病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师及行政查房记录、转出入记录、阶段小结、交接班记录）（顺序）。术前讨论记录。手术同意书。麻醉同意书。麻醉术前访视记录。手术安全核查记录。手术清点记录。麻醉记录。手术记录。麻醉术后访视记录。术后病程记录（顺序）。病重（病危）患者护理记录（逆序）。出院记录。死亡记录。输血申请单、输血治疗同意书、输血记录单、输血不良反应单（顺序）。特殊检查（特殊治疗）同意书。会诊申请单（院内、院外专家）（逆序）。病危（重）通知书、患者入院告知书、患者授权委托书、常规医疗同意书、入住急救室告知书、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。住院病人外出请假申请单、拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书、尸检意见书。病理资料。辅助检查报告单（逆序）。医学影像检查资料（分类逆序）。住院病历质量评定表。二、转科病历（运行）1.转出科的转出记录。入院病历或入院记录。病程记录顺序后推排于转入科转入记录、病程记录、手术记录等各项记录之后。其他各项，按住院病历排列。二、出院病历（归档）
1、病历首页。
2、入院记录（或24小时入出院记录）。
3、病程记录。
4、术前讨论记录。
5、术前小结。
6、手术同意书。
7、麻醉同意书。
8、麻醉术前访视记录。
9、手术安全核查记录。
10、手术清点记录。
11、麻醉记录。
12、手术记录。
13、麻醉术后访视记录。
14、术后病程记录（顺序）。
15、出院记录（或死亡记录及死亡病例讨论记录）。
16、输血申请单、输血治疗同意书、输血记录单、输血不良反应单（顺序）。
17、特殊检查（特殊治疗）同意书。
18、会诊申请单（顺序）。
19、病危（重）通知书、患者入院告知书、患者授权委托书、常规医疗同意书、入住急救室告知书、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。住院病人外出请假申请单、拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书、尸检意见书。
20、病理资料。
21、辅助检查报告单（顺序）。
22、医学影像检查资料（分类顺序）
23、体温单（顺序）。
24、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）（顺序）。
25、病重（病危）患者护理记录（顺序）。
26、以往住院病历。
按上述顺序排列后，应复查每页一般项目是否填全；遗漏的应补填。经上级医师及科主任审核签名后送病案室存档。
特别声明：本平台旨在传播医学文化知识，内容仅供参考，文中所涉及到各类药方治疗操作非专业人士，请勿盲目试用，本平台不承担由此产生的任何责任！图片文字版权归原作者所有，在此向原作者表示感谢，尊重知识与劳动，如有侵权及使用不当的情况，请随时与我联系(18681065热线/转载请注明地址:http://www.dkidq.com/zcmbyf/975329.html
