蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，占所有脑卒中的5%~10%。颅内动脉瘤是SAH最常见的病因（85%），其他病因包括非动脉瘤性中脑周围出血、脑动静脉畸形、脑底异常血管网病、硬脑膜动静脉瘘、夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、颅内肿瘤、血液病、凝血障碍性疾病及抗凝治疗并发症等，部分患者原因不明。
蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）的年发病率为（1-27）/10万，不同地区发病率不同，女性发病率高于男性，且随着年龄的增加而风险增加。中国人群SAH年发病率在各个地区也不一致，在南部、北部地区的发病率普遍较高。
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推荐分类Ⅰ类：有证据证实或一致同意给予的操作或治疗是有效的。Ⅱ类：关于操作或治疗的有效性存在有争议的证据或有意见分歧。Ⅱa：部分证据或意见支持有效性。Ⅱb：有效性还没有很好的证据。Ⅲ类：操作和治疗是无效的，并且在某些案例中是有害的。证据级别A级证据：证据来源于多个RCT或meta分析。参考文献必须在推荐意见中提供和引用。B级证据：证据来源于单个RCT或非随机试验。参考文献必须在推荐意见中提供和引用。C级证据：证据仅包括专家观点、病例研究等。一诊断及严重程度评估▎临床及影像学诊断突发的迅速达到顶峰的剧烈头痛应谨慎鉴别SAH（I类推荐，B级证据）。怀疑SAH患者应首选CT平扫检查，若CT检查阴性应行腰椎穿刺进一步检查（IIa类推荐，B级证据）。▎病因筛查SAH病因诊断的首选检查方式是CTA，因此建议急诊应配备CTA（I类推荐，B级证据）。不能行头颅CTA的患者，可依次选用增强MRA、3DTOFMRA检查，对于疑似动静脉畸形引起SAH的患者，应加做MRI的SWI检查（IIa类推荐，B级证据）。CT检查阴性或者可疑阳性的SAH患者，在脑脊液检查未能明确诊断时，行MRI（FLAIR序列、质子密度成像、DWI、梯度回波序列或SWI）检查可能是合理的（IIa类推荐，C级证据）。DSA作为SAH患者病因诊断的金标准，也可进一步用于评估治疗，如介入治疗或者评估手术（IIa类推荐，B级证据）。首次造影阴性患者发病1-6周后，可考虑再次行DSA检查（IIa类推荐，C级证据）。▎诊断流程及病因筛查急性发病疑似SAH患者的临床诊断流程见图1。图1急性发病疑似SAH患者的临床诊断流程▎严重程度评估评估SAH严重程度及预后的工具主要包括Hunt-Hess量表（表1）、WFNS分级（表2）等。基于影像学检查结果，还可进一步进行Fisher分级（表3）、改良Fisher分级（表4）及Claassen分级（表5）等，这些评分均与迟发性脑梗死或血管痉挛有关。使用临床分级系统如Hunt-Hess量表、WFNS分级等对SAH患者进行临床严重程度及预后评估（I类推荐，B级证据）。使用影像学分级量表对患者的迟发性脑梗死及血管痉挛风险进行评估，可选用较为简易的Fisher分级或改良Fisher分级（IIb类推荐，B级证据）。二急性期管理急性期的管理需要兼顾病因治疗、急性期的监护及并发症的对症处理，流程见图2。▎医疗机构的学科配置及转运SAH患者应尽可能到有丰富诊疗经验的卒中中心救治，可降低患者的死亡率（IIa类推荐，B级证据）。初级卒中中心若诊断为SAH且怀疑合并动脉瘤的患者，Hess-Hunt3级以上或WFNSIV-V级应积极转运至就近具有手术和（或）介入条件的综合卒中中心进行病因治疗（IIa类推荐，B级证据）。综合卒中中心需要配备神经外科医师、神经介入医师、神经重症医师，并能够提供神经重症监护及生命支持治疗（IIa类推荐，B级证据）。▎血压管理急性期SAH降压幅度尚无确定的循证证据支持，但收缩压降至mmHg以下，并维持平稳是合理的（IIa类推荐，B级证据）。但使血压mmHg可能有害（III类推荐，B级证据）。静脉予以尼卡地平等钙通道阻滞剂或拉贝洛尔等β受体阻滞剂维持恰当的血压水平（I类推荐，B级证据）。保持大便通畅，避免用力及过度搬动，可能减少血压波动（I类推荐，C级证据）。▎血糖管理SAH患者发生高血糖，与预后不良及死亡率增加相关（IIb类推荐，A级证据）。但严格地控制血糖并不会改变最终结局，应避免低血糖（IIb类推荐，B级证据）。▎头痛管理应积极预防血管痉挛及再出血，对于剧烈头痛的患者应该积极对症治疗（I类推荐，C级证据）。▎预防再出血及止血治疗手术或介入治疗对大部分破裂动脉瘤患者，通过介入治疗或开颅手术对动脉瘤进行干预应尽早（发病72h内），以降低再出血风险（I类推荐，B级证据）。手术方案应根据患者实际情况由经验丰富的神经外科医师和神经介入医师共同讨论确定（I类推荐，C级证据）。对于同时适合介入治疗和开颅手术的动脉瘤患者，有条件者可首选介入治疗（I类推荐，A级证据）。尤其是年龄＞70岁、Hunt-Hess分级4-5级的患者，首选介入治疗（IIa类推荐，B级证据）。对于年轻、血肿占位效应明显且颅内高压的患者，若累及大脑中动脉、胼周动脉，或瘤体发出分支血管的动脉瘤，可开颅手术治疗（IIb类推荐，B级证据）。药物治疗抗纤维蛋白溶解药物虽能降低动脉瘤性SAH后再出血的风险，却不能提高患者的总体预后。若患者有显著的再出血风险，又不可避免地需延迟动脉瘤闭塞治疗，且无绝对禁忌证时，可应用氨甲环酸或氨基己酸进行短期治疗（＜72h），以降低SAH再出血的风险（IIa类推荐，C级证据）。但不推荐适用于已行动脉瘤外科夹闭或介入填塞的患者（III类推荐，C级证据）。▎并发症管理神经系统并发症①颅高压、脑积水及继发性认知功能障碍：临床存在颅内压增高症状的患者可使用甘露醇、高渗盐水等渗透性脱水剂治疗（IIb类推荐，B级证据）。临床存在意识障碍且影像学证实急性脑室积水的患者，应及时行脑室外引流治疗（I类推荐，A级证据），亦可积极实施腰椎穿刺放脑脊液或持续腰大池引流治疗（I类推荐，A级证据）②脑血管痉挛与迟发性脑梗死推荐入院后早期口服或静脉应用尼莫地平（I类推荐，A级证据）。使用他汀类药物预防迟发性脑梗死具有显著疗效，故推荐早期应用他汀类药物（IIa类推荐，A级证据）。法舒地尔在治疗脑血管痉挛的效果上可能优于尼莫地平，因此对于发生脑血管痉挛的患者，可使用法舒地尔替代尼莫地平（IIa类推荐，B级证据）。腰椎穿刺大量脑脊液置换可以显著降低患者迟发性脑血管痉挛及迟发性脑梗死的发生率，并改善已发生脑血管痉挛患者的治疗效果（IIa类推荐，B级证据）；持续腰大池引流在脑血管痉挛及迟发性梗死的预防和治疗方面较腰椎穿刺脑脊液置换更优（IIa类推荐，C级证据）。克拉生坦可以显著降低脑血管痉挛的发生率，但使用时需转载请注明地址:http://www.dkidq.com/zcmbyf/975355.html
