TACTICS的事后分析，提示CTA血管痉挛评分可准确预后aSAH后迟发性脑缺血后脑梗的发生，结果发表在年2月EurJNeurol上。
PMID:
DOI:10./ene.
背景
动脉瘤蛛网膜下腔出血（aSAH）预后不佳发生率高，部分原因可能跟约30%患者发生迟发性脑缺血（DCI）有关。血管造影（DSA）中的脑血管痉挛（CVS）被认为是DCI发生时重要的病理生理改变，可能会导致DCI后脑梗（CI-DCI）及患者预后不良。然后，最近一项研究表明，计算机断层扫描血管造影（CTA）上的CVS和DCI/功能预后之间没有直接联系。而且现有的研究在探讨CTA上的CVS的预测价值时，大多都采样定性的方法去评价CVS的严重程度。因此本研究构建了一个CTA血管痉挛评分体系来量化评估CVS的严重程度并评估该评分是否可准确预测CI-DCI和患者神经功能预后。
研究方法
1
患者
该研究是一项前瞻性TACTICS研究（即CTA和TCD（经颅彩色多谱勒）监测血管痉挛来预测aSAH患者发生DCI和神经功能预后）的事后分析。纳入患者：1）aSAH发病4天内；2）18岁及以上，并获得患者或法定授权委托人的书面知情同意。除外濒死或对碘造影剂过敏的患者。
2
影像分析
aSAH后第5天和第10天进行TCD和CTA检查，CTA上的CVS的评估由两位放射科医生独立进行（对患者临床信息不知情），评估17个硬膜内动脉节段（即颈内动脉（ICA）、大脑中动脉（MCA）M1段和M2段、大脑前动脉（ACA）A1段和A2段、椎动脉（VA）、基地动脉（BA）、大脑后动脉（PCA）P1段和P2段）的CVS程度（并取2人评分的平均值作为最终分析的结果。CTA的血管痉挛评分是17条血管CVS程度（0=没有CVS，1=轻度，即管腔狭窄程度50%，2=重度，即管腔狭窄程度50%）的总和，评分范围从0-34分。
3
结果分析
主要结果：aSAH后6月头颅磁共振上的CI-DCI。CI-DCI定义为除外其他原因后归因为DCI的脑梗。
次要结果：DCI和功能预后。入院期间评估患者临床症状，记录从发病到初现DCI的时间。DCI的定义为排除其他原因，影像学上出现DCI表现或临床出现脑梗表现。对于昏迷患者，DCI只能通过影像学检查（CT或MR）进行评估。功能预后用6个月的改良Rankin量表（mRS）进行评估，mRS2则提示预后不良。
结果
共纳入59例患者，14例（24%）发生DCI，其中有8例出现了CI-DCI（14%）。12例（20%）患者预后不佳。DCI时有12例（20%）患者出现临床表现，中位发生时间为4天（四分位数为1.25-9.75天）。
发生CI-DCI、预后不良患者的中位CTA血管痉挛评分较没有CI-DCI、预后良好的患者更高，尤其是第5天（CI-DCI，p0.；DCI,p=0.;预后不良，p=0.）。在第10天，CTA血管痉挛评分在CI-DCI（p=0.）和预后不良（p=0.）组患者中更高，但DCI患者组中并没有更高（p=0.，见图1）
图1.aSAH后第5天、第10天的箱图
第5天CTA血管痉挛评分为9分时，其预测CI-DCI的ROC曲线下面积（AUC）为0.89（95%CI为0.79-0.99）；第10天CTA血管痉挛评分为10分时，其预测CI-DCI的AUC为0.74（95%CI为0.55-0.94）。第5天CTA预测血管痉挛评分为8分，预测DCI的AUC为0.68（95%CI为0.50-0.87）；第10天CTA预测血管痉挛评分为10分时，预测DCI的AUC为0.67（95%CI为0.48-0.86）。第5天CTA血管痉挛评分为7分时，预测功能预后不良的AUC为0.69（95%CI为0.48-0.89），第10天CTA血管痉挛评分为8分时，预测不良功能预后的AUC为0.69（95%CI为0.48-0.89），见图2.
图2.ROC曲线分析：a）DCI所致的脑梗；b）迟发性脑缺血（DCI）；c）预后不良
该评分在aSAH第5天时预测CI-DCI的敏感性为%，特异性只有69%，阳性预测值（PPV）为0.33，阴性预测值（NPV）为%；对于预测其他结果的敏感性也很高（0.71-0.88），特异性在0.47-0.62，PPV在0.25-0.37，NPV在0.87-0.97。
讨论
CTA血管痉挛评分能可靠预测CI-DCI的发生和不良预后，尤其是在第5天时准确度更高。该评分敏感度高可用于筛查。CI-DCI因其他其他因素对其影响较小，因此时最相关的预后评估指标。
目前已由一些研究基于患者的临床特征和诊断方式来探索CI-DCI和功能预后的预测模型。既往的所有模型各具优缺点，相互比较时应谨慎。最近的机器学习（ML）研究通过分析aSAH后第1-3天的患者特征构建相应的模型，结果显示其预测DCI的AUC为0.75（95%CI为0.64-0.84），预测3个月的功能预后的AUC为0.89（95%CI为0.81-0.94）。该模型优于既往回归模型。与本研究的CTA血管痉挛评分相比，ML模型预测CI-DCI和功能预后的AUC略高，但其并没有对CI-DCI进行预测，而本研究预测CI-DCI的AUC高达0.89（95%CI0.79-0.99）。而且ML模型通过31个变量来预测DCI，因此各参数之间的因果关系和相互关联仍不确定，其优点在于无需额外的诊断，但考虑到变量较多，因此不适合随访。因此ML模型不适合在床边进行干预和治疗决策。本研究CTA血管痉挛评分和研究结果之间有明确的关系，可在此基础上启动和监测治疗。高AUC表明TCA血管痉挛评分科作为未来多种回归模型分析或ML模型中的变量。另一项DSA研究通过也是用了类似的分级系统，但其没有进行准确性分析。虽然DSA时诊断CVS的金标准，但DSA检查是一项有创检查，不适用于筛查。
DSA、CTA和CTP在预测DCI方面表现相似，几项研究发现其诊断敏感性和特异性介于0.70-0.80之间。在TACTICS研究中，敏感性和特异性分别为0.81和0..TCS的敏感性为0.44，特异性为0.67。然后本研究中，CTA和TCD并不能准确预测DC或功能预后。
相比其他影像学研究，本研究结果的灵敏度为%，特异性高达0.69，和其他研究相当。这也强调了CTA血管痉挛评分的附加价值。
本研究的局限性：1）CI-DCI和不良预后的发生率相对较低，因此PPV较低；2）样本量较小，可信区间较宽；3）针对本研究中的数据，对阈值进行了优化，在临床实践中，一个适用于不同临床场景的阈值会很有用。本研究结果表明了该方法有用，但未来需要更大的前瞻性研究收集更多的aSAH患者进行确认。
结论
aSAH第5天的CTA血管痉挛评分可准确鉴别6个月时发生CI-DCI的高危患者。
秦宣锋
博士，医院神经外科颅脑外伤与神经重症团队医师，博士导师宋冬雷、赵曜教授，目前从事脑血管病的介入、手术及神经重症治疗
