眼球上的ldquo扫黑rdquo

作者

岳晗

来源

钱江教授眼肿瘤眼眶病团队

日常生活中，我们经常见到皮肤上各种各样的“黑痣”，事实上，除了皮肤面，眼球表面也是会长“黑痣”的。在眼科门诊中，我们经常可以见到眼白处（眼球结膜）的局部黑色病变，大小不一，范围不定，这些是痣么？需要开刀么？会不会是恶性疾病呢？下面我们对这些疾病作一简单介绍。

结膜色素痣

（ConjunctivalNevus）

该病是结膜最常见的黑色素性新生物。患者一般于20岁以前发现病变，多为单眼发病。病灶常位于睑裂区的球结膜，边界清楚，色素性或无色素性，可有囊性改变。一般大小和范围长期保持稳定，仅仅1%的病变可能演变为恶性黑色素瘤。

病理上，在上皮下基底膜附近的基质内可见巢样的良性黑色素细胞（痣细胞）。

治疗上，首选定期眼前节拍照并随访，当病灶扩大时可考虑局部切除术；为美观需要也可行局部切除术。注意不接触（no-touch）原则，并推荐同时行切缘冻融冷冻术。

图1右眼结膜色素痣︱作者供图

种族性黑变病

（RacialMelanosis）

我国相对少见，多见于黑肤色人种。双眼发病，病灶扁平，多围绕角巩膜缘度生长，偶尔累及角膜，累及穹窿及睑结膜的情况非常少见，且很少恶变。病理提示上皮细胞基底膜上可见良性黑色素细胞。首选治疗为观察随访。

图2左眼种族性黑变病患者为黑色人种，眼部可见围绕角巩膜缘的色素性病灶

眼黑色素增多症

（OcularMelanocytosis）

该病是一种累及眼周皮肤（即太田痣）、巩膜、眼眶、脑膜及软腭的先天性、非遗传性的色素性病变。一般不累及结膜，但有时容易混淆。病灶偏平，呈灰褐色，散在的分布于角巩膜缘后的巩膜上，其上有结膜组织覆盖。该病往往伴随葡萄膜的色素增多，有合并葡萄膜黑色素瘤的风险，而不是结膜黑色素瘤。

治疗上，建议每年随访1-2次，注意排除葡萄膜、眼眶及脑膜的黑色素瘤。

图3眼黑色素增多症A患者眼睑及面部皮肤太田痣B巩膜可见青石板样扁平色素病灶，虹膜色素加深C眼底见脉络膜扁平的、边界不清的色素性病变（怀疑恶变，已行TTT治疗）︱作者供图

原发性获得性黑色素增多症

（PrimaryAcquiredMelanosis，PAM）

PAM是结膜色素性病变中非常重要的一类病变，可导致结膜黑色素瘤。该病多于中年发病，表现为弥漫的、扁平的、不均匀的、非囊性的色素病灶。该病色素是获得性的，多为棕色，常局限于结膜。多见于浅肤色人种，单眼发病。病理上，可见异常的黑色素细胞位于上皮的基底膜附近；依据细胞核的特征，可分为典型及非典型PAM，后者有50%的可能性转化为恶性黑色素瘤。有文献报道，当PAM厚度增厚，出现滋养血管，累及穹窿、睑结膜及角膜者，提示恶性可能。

治疗主要依据病变的范围而定。若病灶少于3个钟点，可观察随访或完整切除，同时行冻融冷冻术。若大于3个钟点，文献推荐行地图样活检切除，即在尽量完整切除病灶的同时行4个象限的结膜活检，以排除无色素性病灶，同时给与结膜切缘双次冻融冷冻术。需要格外注意no-touch原则。如果是复发病变或者高度怀疑恶变的病灶，应行更为广泛的病灶切除。

图4右眼PAM患者病灶广泛，累及球结膜、穹窿、睑结膜、角膜。箭头所指为明显增厚的局部病灶，考虑恶变可能。︱作者供图

黑色素瘤

（Melanoma）

黑色素瘤大部分来源于PAM恶变，少数来源于色素痣，也有原位的黑色素瘤。中年人为主要发病人群，偶有儿童病例报道。该病临床表现多样，主要为棕褐色病灶，高出结膜，常伴随滋养血管。可位于角巩膜缘、球结膜、穹窿、睑结膜、角膜，甚至深达眼眶及泪道。转移风险大，易转移至同侧面部淋巴结、脑、肺及肝脏。病理上，结膜基质中可见到多样化的色素性的恶性黑色素细胞。

治疗方法因病灶的范围和部位而异，手术争取一次性完整切除，保证4mm的安全切缘，同时对切缘行双次冻融冷冻术。累及角膜者，可在纯酒精的辅助下做角膜上皮刮除术。累及眼眶者需要更大范围的切除，甚至进行次全眶内容剜除术。缺失结膜可通过结膜转瓣、异体结膜移植、羊膜移植等进行修补。

图5结膜黑色素瘤A原位黑色素瘤BPAM合并黑色素瘤C结膜无色素性黑色素瘤︱作者供图

另外，还有一些结膜黑色改变的少见病变，比如银质沉着症（长期应用硝酸银滴眼液）、肾上腺素沉着（长期使用肾上腺素的患者）、睫状体葡萄肿、睫毛膏沉着等，通过详细询问病史及眼科检查，一般可鉴别。

总之，结膜黑色素病变种类多样，但总体良性病变多见，对于生长过快、部位不典型、易混淆的病变，应引起充分重视。

参考文献：

1.Shields,C.L.andJ.A.Shields:Tumorsoftheconjunctivaandcornea.IndianJOphthalmol,.67(12):-.

2.Singh,A.D.,M.E.Turell,andA.K.Topham:Uvealmelanoma:trendsinincidence,treatment,andsurvival.Ophthalmology,.(9):-.

3.NikaBagheri,BrynnN.Wajda.Wills眼科手册:第7版.山东科学技术出版社,.

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上海市科委科普项目资助

（项目编号：19DZ）