国际脑血管病杂志作者：卢正娟刘卓王正阁徐运李敬伟
仅供学习交流，转载请注明出处！
脑静脉血栓形成(cerebralvenousthrombosis,CVT)，即颅内静脉和静脉窦血栓形成，是多见于中青年的少见脑血管病，约占全部卒中的0.5%。病变可位于脑内浅静脉、深静脉或静脉窦。其中，脑深静脉血栓形成(DCVT)是比较少见的类型，约占全部CVT的10%，由于其临床表现复杂多样且缺乏特异性，因此易误诊和漏诊。DCVT的病因及危险因素与CVT一致，女性患者以口服避孕药、妊娠期和产褥期最常见，其他常见病因包括各种感染、自身免疫性疾病、恶性肿瘤和遗传性易栓症等。脑深静脉系统主要包括大脑大静脉(又称Galen大静脉)、大脑内静脉和基底静脉，后两者汇集于前者后注入直窦，主要引流半球深部髓质、基底核、脉络丛和间脑等大脑深部结构的静脉血。因此，DCVT常累及丘脑、基底节及胼胝体等深部结构，可导致这些区域出现静脉淤血性水肿、静脉性梗死或出血性梗死，临床多急性起病，主要症状包括头痛、意识障碍或偏瘫、偏身感觉障碍等。DCVT通常病情凶险，如延误治疗，可迅速进入深昏迷、去大脑强直状态甚至死亡。早期诊断和尽早开始抗凝治疗有助于改善患者转归。本研究对11例DCVT患者进行回顾性分析，总结其临床及影像学特点，以提高对该病的认识，为早期诊断和及时治疗提供帮助。
对象和方法
研究对象：回顾性收集年12月至年12医院住院治疗的11例DCVT患者的临床资料。纳入标准：(1)符合《中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南》诊断标准；(2)经非增强CT(NECT)结合磁共振静脉造影(MRV)或数字减影血管造影(DSA)或CT静脉造影(CTV)证实为DCVT，大脑大静脉、大脑内静脉和基底静脉中至少一条血管受累。临床资料收集：收集临床资料，包括性别、年龄、首发症状、主要临床表现、既往史、危险因素、辅助检查(主要包括D-二聚体、脑脊液检查、影像学检查)、治疗方案及转归[改良Rankin量表(mRS)评分]。影像学检查：所有患者均接受颅脑NECT和MRI检查，4例行DSA检查，9例行对比增强MRV检查，各有1例行CTV检查和磁敏感加权成像(SWI)检查。所有影像学资料均由1名神经科医生和1名影像科医生进行二次阅读分析。结果
临床特征：共纳入11例DCVT患者，发病年龄为(41.6±16.2)岁(范围18～67岁)，中青年6例(54.5%)；男性7例(63.6%)，女性4例(36.4%)。9例(81.8%)存在血栓形成的病因或危险因素：产褥期3例，其中合并抗磷脂抗体综合征1例，口服避孕药合并甲状腺功能减退1例，颅内感染1例，上呼吸道感染1例，肾病综合征1例，蛋白C缺乏1例。所有患者均为急性(4例，36.4%)或亚急性(7例，63.6%)起病。最常见的临床表现为头痛(11例，%)，其次为意识障碍(5例，45.5%)和癫痫发作(4例，36.4%)。7例行腰椎穿刺检查，其中5例(71.4%)脑脊液压力增高，达到～mmH2O(1mmH2O＝9.Pa)。9例患者行D-二聚体检测，其中8例(88.9%)明显升高。所有患者发病至确诊中位时间为6d(范围：2～30d)(表1)。影像学检查结果：颅脑MRV或DSA显示11例(%)患者均累及直窦，9例累及大脑大静脉，4例累及大脑内静脉，1例累及基底静脉(表2)。所有患者均合并其他浅部颅内静脉窦受累，11例(%)合并侧窦(横窦/乙状窦)受累，8例合并上矢状窦血栓，2例合并下矢状窦受累，3例合并皮质静脉受累。9例患者累及多个静脉窦，以上矢状窦合并横窦和(或)乙状窦最多见。8例患者(72.3%)早期NECT(发病1周内)可显示大脑大静脉高密度点征和(或)直窦高密度条带征。5例(45.5%)T1加权成像轴位(发病4～9d)显示大脑大静脉高信号点征，1例可见大脑内静脉高信号条带征。4例影像学检查可见深髓静脉扩张征象，其中3例见于对比增强MRV，1例见于SWI。10例(90.9%)颅脑MRI平扫显示深静脉系统病变相关的脑实质病变(表2)：5例(45.5%)存在丘脑病变，为双侧丘脑不对称性病变或单侧丘脑病变，其中3例为血管源性水肿[即长T1长T2信号，液体衰减反转恢复序列(FLAIR)高信号，弥散加权成像(DWI)等信号]，1例弥散受限(DWI高信号，表观弥散系数值降低)，提示静脉性梗死。4例(36.4%)存在大脑深部白质病变，多为静脉性梗死，包括3例胼胝体、2例顶叶侧脑室旁和1例颞叶内侧梗死。2例(18.2%)存在基底节区病灶。脑干和小脑静脉性梗死病灶各1例(9.1%)。另外，3例(27.3%)合并皮质静脉血栓形成的患者均存在脑叶病变，2例为出血性梗死，1例为额顶叶广泛血管源性水肿及额叶静脉性梗死。1例存在蛛网膜下腔出血。典型病例见图1.图2,图3,图4,图5图1男性，51岁，因"发热、头痛20余天，右侧肢体无力4d"入院
A：T2加权成像示双侧基底节区和丘脑高信号影；B：T1加权成像示左侧丘脑低信号影，大脑大静脉和大脑内静脉稍高信号条索征；C：弥散加权成像示左侧丘脑高信号，大脑大静脉高信号条索征；D：液体衰减反转恢复序列示双侧丘脑高信号影；E：磁共振静脉造影示直窦、大脑大静脉和大脑内静脉未显影。
图2男性，64岁，因"头痛、头晕1周"入院
A：T2加权成像示左侧丘脑高信号；B：T1加权成像示大脑大静脉高信号点征；C：T1加权成像示大脑内静脉高信号条索征；D：液体衰减反转恢复序列示左侧丘脑及侧脑室旁高信号；E：对比增强MRI示深部髓静脉扩张；F：磁共振静脉造影示上矢状窦后部、直窦、大脑大静脉及大脑内静脉未显影
图3男性，52岁，因"头痛伴右侧肢体无力6d"入院
A：T1加权成像示直窦和大脑大静脉高信号点征；B：弥散加权成像示左侧丘脑和颞叶内侧梗死；C：弥散加权成像示胼胝体压部和左侧侧脑室后角旁梗死；D：对比增强MRI示大脑大静脉和直窦内充盈缺损；E：磁共振静脉造影示直窦、大脑大静脉和大脑内静脉未显影
图4女性，25岁，因"死胎引产术后头痛伴嗜睡1d"入院
A～B：磁共振静脉造影示直窦显影不连续，双侧基底静脉显影差；C～D：弥散加权成像示脑桥梗死；E：弥散加权成像示胼胝体及侧脑室旁梗死
图5女性，28岁，因"头痛4d，神志不清15h"入院
A：CT平扫示大脑大静脉及直窦高密度点征；B：磁共振静脉造影示直窦、大脑大静脉、大脑内静脉、双侧横窦、乙状窦及上矢状窦均未见显影；C：磁敏感加权成像示深髓静脉扩张以及广泛皮质静脉扩张；D：磁敏感加权成像示额叶皮质静脉血栓形成；E：抗凝治疗1周后复查磁共振静脉造影示直窦及大脑大静脉和大脑内静脉再通；F：患者发病第4天CT扫描示右侧额叶出血性梗死
治疗及转归：10例患者接受抗凝治疗，其中7例急性期给予低分子肝素皮下注射治疗，2例患者接受凝血酶抑制剂阿加曲班治疗，1例持续静脉泵入普通肝素。1例患者(病例6)病情持续加重，出现昏迷和癫痫持续状态，发病第4天直接给予尿激酶介入溶栓治疗，发病第6天死亡。9例患者出院后序贯口服华法林6～12个月，1例口服新型抗凝药达比加群酯6个月。随访4个月至13年，4例患者遗留轻至中度残疾(mRS评分1～3分)，6例完全恢复(mRS评分0分)。1例患者(病例7)停止抗凝治疗3年后复发静脉窦血栓形成，并出现下肢深静脉血栓形成，再次口服华法林抗凝治疗已10年，未再复发。讨论
DCVT常见于儿童和青壮年，以女性多见。11例年龄(41.6±16.2)岁(范围18～67岁)，其中中青年6例(54.5%)；男性7例(63.6%)，女性4例(36.4%)。本组患者年龄偏大，且男性比例更高，考虑与病例数少出现偏倚有关。除2例未找到相关原因外，其余9例均存在很可能的原因，其中2例存在双重诱因，即病例4存在甲状腺疾病同时口服避孕药，病例5患有抗磷脂抗体综合征并于引产后发病。各种原因导致血液高凝状态、血管壁内皮细胞损伤及血流动力学异常是静脉血栓形成的病理生理学基础。DCVT的临床表现复杂多样，具体取决于侧支循环形成及形成速度、是否合并其他静脉(窦)血栓以及静脉发育情况等。在脑深静脉中，基底静脉侧支循环最为丰富，具有较强的代偿能力，发病后临床症状可不明显，临床罕见；大脑内静脉是丘纹静脉、脉络膜静脉和隔静脉的汇合，收集丘脑、尾状核以及与侧脑室相邻的深部白质的静脉回流。单纯大脑大静脉闭塞后，大脑内静脉可经基底静脉向岩上窦、海绵窦及翼状静脉丛代偿回流；当大脑大静脉和基底静脉或大脑大静脉和大脑内静脉同时病变时，易出现严重临床症状。本组11例患者均累及多个深静脉(窦)，其中10例为直窦合并大脑大静脉和(或)大脑内静脉血栓形成，1例(病例5)为直窦合并双侧基底静脉血栓形成，同时所有患者都累及脑浅静脉(窦)系统。所有患者均为急性或亚急性起病，常见临床表现依次为头痛(%)、意识障碍(45.5%)、癫痫发作(36.4%)和局灶性神经功能缺损症状(27.3%)，与既往文献报道一致。急性起病者以头痛和意识障碍最常见，而慢性起病者可以认知下降和反应迟钝为主要表现，其他少见症状包括无动性缄默、运动障碍甚至脑病等。丘脑病变是DCVT最常见的脑实质损害，其次为脑深部白质，包括胼胝体、侧脑室旁白质和颞叶内侧。丘脑病变特点以双侧丘脑对称或不对称病变为主，单侧丘脑病变相对少见，多为血管源性水肿(即T2和FLAIR高信号改变，DWI等信号)，严重者可合并局灶性弥散受限或出血性梗死。本组5例丘脑病变均未见出血性改变，可能与治疗及时有关。本研究中，除1例(病例6)外，均未行SWI检查，不能检出微小出血灶。脑深部白质或基底节病灶表现为静脉性梗死较常见，常导致患者出现局灶性神经功能缺损症状，此时需要与动脉性梗死相鉴别。病灶存在于大脑深部且不符合动脉血管分布时需考虑静脉性梗死可能。本组3例患者(病例6、病例8、病例9)合并额顶叶皮质静脉血栓形成，出现额顶叶出血性梗死或静脉性梗死，这使得患者的临床表现和影像学表现更加复杂多样。其中，病例6发病初期头颅CT显示双侧额顶叶广泛水肿，右侧额叶梗死可能，因此误诊为脑肿瘤收入神经外科。该患者于发病第3天出现癫痫持续状态和浅昏迷，发病第4天进展为中度昏迷，此时进行尿激酶动脉溶栓治疗，于发病第6天死亡。病例8和病例9在发病初期出现右侧额叶出血性梗死，病例8在发病第5天进展出现癫痫发作，病例9在发病第4天进展出现癫痫持续状态和昏睡。两者均证实深静脉与浅静脉同时累及，可导致疾病进展迅速，并影响远期转归。Sagduyu等的研究也显示，脑深静脉合并皮质静脉血栓形成的患者转归较差。本研究中的这2例患者均遗留一定程度的残疾(mRS评分分别为1分和2分)。静脉窦血栓早期在NECT上显示为高信号血栓影，即点征和条索征。Buyck等的研究显示，直接根据NECT的点征和条索征诊断CVT的敏感性为41%～73%，特异性达到97%～%。Tayyebi等使用CT值为61HU为临界点，静脉窦CT值61HU时考虑诊断CVT，其诊断敏感性为82%，特异性为%，准确性为92%。同样，DCVT在早期NECT上也可见大脑大静脉和大脑内静脉的高密度点征及条索征，但这种重要征象常被检查者忽视。本回顾性分析显示，11例患者有8例早期NECT(发病1周内)可见大脑大静脉点征，但仅有3例报告异常。DCVT的早期诊断与转归密切相关，因此需要重视该类患者的早期NECT征象。目前认为，MRI/MRV是DCVT诊断和随访的最佳手段。MRI平扫在显示脑实质损害的同时，在血栓形成早期同样可显示高信号血栓"点征"或"条索征"(图1,图2,图3)；MRV可显示闭塞的脑深静脉(窦)，特别是对比增强MRV能显示静脉内血栓的充盈缺损，避免将发育不良的静脉(窦)误认为血栓形成，使诊断更为可靠。值得注意的是，本组有3例患者的对比增强MRV(图2)可见到与SWI(图5)类似的深髓静脉扩张征象——"毛刷征(brushsign)"。AguiardeSousa等报道了例接受SWI或T2*加权成像检查的CVT患者，约1/7可见"毛刷征"，主要见于DCVT患者，并且认为深髓静脉扩张征可能有助于DCVT的诊断并预判疾病严重程度。DCVT的治疗方案与CVT相同。除病因治疗外，抗凝治疗是一线治疗。本组10例患者(90.0%)接受抗凝治疗，病情逐渐稳定且好转。急性期抗凝药推荐普通肝素或低分子肝素。颅内出血并非CVT抗凝治疗的禁忌证。本组3例患者早期存在脑叶出血性梗死(病例8和病例9)或少量蛛网膜下腔出血(病例10)，其中病例9静脉应用普通肝素，另2例接受低分子肝素皮下注射治疗，3例患者均未出现颅内出血增加。与低分子肝素相比，普通肝素的半衰期更短，能被鱼精蛋白完全中和，其缺点是需要密切监测凝血功能。由于病例9颅内已出现明显团块状出血，为防止出血增加或进行外科手术治疗需要立即中断抗凝效应，因此选择使用普通肝素进行抗凝治疗。Kulkarni等对37例DCVT患者采用皮下注射普通肝素治疗，均取得良好效果，认为普通肝素应用于DCVT安全有效。本研究中有2例患者使用凝血酶抑制剂阿加曲班也取得了良好疗效。阿加曲班已被推荐用于动脉性脑梗死急性期治疗，尚无用于CVT的文献报道，因此需要大样本研究进一步评估阿加曲班对静脉血栓形成的疗效。急性期后口服抗凝药一般选择华法林。近年来，新型口服抗凝药，包括直接凝血酶抑制药达比加群酯以及Ⅹa因子抑制药利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等，也越来越多地用于CVT的治疗。一项随机对照试验显示，口服达比加群酯和华法林治疗CVT均安全有效。本组1例患者急性期后继续口服达比加群酯治疗6个月，病情逐渐好转，随访3年未复发。与华法林相比，新型抗凝药具有更好的服药依从性。1例患者(病例6)病情进展迅速，于发病第4天给予尿激酶接触性溶栓治疗，在发病第6天死亡。局部溶栓治疗和经导管机械血栓切除治疗可用于抗凝治疗无效的危重CVT患者，但尚无随机对照试验评价这些治疗方案的有效性和安全性。综上所述，DCVT是CVT的一种少见类型，其临床表现复杂多样，以急性或亚急性起病的头痛和意识障碍最常见。当影像学检查发现丘脑病变或不符合动脉分布的深部白质病变时，需高度警惕DCVT的可能。应重视早期NECT和MRI上的点征和条索征。合并皮质静脉血栓的DCVT患者病情凶险，转归较差。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明地址:http://www.dkidq.com/zcmbyf/975908.html
