资料记载，糖尿病视网膜病变是糖尿病性微血管病变中最重要的表现，是糖尿病的严重并发症之一，早期诊治具有积极意义。为了进一步了解该病在治疗上都有哪些选择，我们特别邀请复旦大医院徐格致教授，就其自身的诊疗经验与读者分享。
激光治疗是糖尿病视网膜病变治疗的核心
糖尿病视网膜病变早期，即非增殖期，不需要激光治疗，其关键是针对糖尿病及其合并的系列代谢综合征进行治疗。但是当糖尿病视网膜病变进展至一定程度，特别是进入增殖期，以及非增殖期与增殖期的过渡阶段，则需要进行激光治疗。荧光素眼底血管造影（FFA）是糖尿病视网膜病变的核心检查，如果FFA所见的非灌注区大于8个视盘直径，则需进行全视网膜光凝（PRP）治疗，仅保留后极部血管弓内视网膜及黄斑区，及时通过PRP治疗大多数患者可以长期保存较好视力。因为糖尿病患者的发病情况、病程进展及其他并发症各不相同，所以激光治疗对不同糖尿病患者的效果不尽相同，通常尽早进行激光治疗预后较好。
若患者视网膜已有较多新生血管，激光治疗则可能引发眼底出血，术后视力减退。对于2型糖尿病患者来说，多在10-15年后开始出现视网膜病变。糖尿病视网膜病变早期仅有小血管的改变，此时不需要眼科特殊治疗；当发展为广泛血管病变比如广泛微血管瘤、静脉扩张迂曲渗出、静脉阻塞和出血，此时需考虑分次进行激光治疗。若一次性光凝范围过大，组织反应重，会释放大量炎性介质、新生血管生长因子，促进黄斑水肿的发生，术后视力反而下降。而且糖尿病患者的黄斑水肿比较顽固，难于治疗。尽管抗VEGF药物的应用改善了糖尿病视网膜病变的预后，对黄斑水肿的治疗效果也较好，但需不断重复向眼内注药，其所带来的风险及费用较大。虽然对黄斑部进行光凝，可以消退水肿，但其功能损伤不能改善。所以，激光治疗糖尿病眼底病变需选择恰当的时期，避免以上问题的发生。对增殖性糖尿病视网膜病变，若已出现新生血管或玻璃体积血，在不严重妨碍激光治疗的情况下，依然要积极争取条件为患者进行激光治疗。但如果患者眼底已有广泛的出血，甚至广泛的视网膜脱离，只能被迫选择手术治疗。这种情况下手术通常比较困难，手术效果也比较差，此时可以考虑先注入抗VEGF药物，使部分新生血管闭塞，减少手术操作时的出血。
糖尿病视网膜病变手术还需“内科思维”
糖尿病视网膜病变的手术治疗是玻璃体手术中最复杂的一类，需要手术医师具有较高的手术技巧和综合能力，以及对疾病所处病理生理状态的理解。比如增殖性病变中，视网膜表面出现增殖膜，按照其生长方式，增殖膜可以分为很多类型。不同的视网膜增殖膜手术需要选择不同的方式清除如用高速切割头切除，剪刀分割分层剪除，孤立保留等。有时需双手操作。术中常需寻找后皮质与视网膜间空间便于手术。需医师对患者疾病状态的准确判断，和对糖尿病视网膜病变发展过程的理解有助于治疗策略的选择糖尿病视网膜病变玻璃体手术可以顺利完成，也可以出现多种严重的并发症，导致患者术后无光感、甚至丧失眼球。
目前糖尿病视网膜病变手术的手术设备、器械、术前辅助用药都很完善，而如何做好一个糖尿病视网膜病变手术，除了手术医师的手术技巧外，更多的还是医师对疾病状态的理解。外科医师往往容易陷入“头痛医头、脚痛医脚”的怪圈，而糖尿病视网膜病变手术更需要手术医师具备内科医师的思维，外科医师的手。若手术医师仅用外科的临床思维方式去完成糖尿病视网膜病变手术，往往不能给患者带来更多的益处。
抗VEGF药物在糖尿病视网膜病变中的合理应用
在一定阶段内，抗VEGF药物可以使眼内促血管生成因子VEGF的浓度下降，新生血管闭塞。但抗VEGF药物的浓度随着其半衰期逐渐降低，新生血管又会重新生长，因此抗VEGF药物需要多次重复用药。此外，闭塞的新生血管逐渐形成纤维、瘢痕组织，其优点是不会再出血，但其缺点是视网膜脱落的纤维、瘢痕组织发生收缩，可以导致视网膜的牵拉、脱离。所以，在应用抗VEGF药物时应当特别注意这点。如果使用抗VEGF药物的目的是为了使新生血管闭塞、减少术中出血，那么使用药物之后应及时进行手术，一般在1~2周之内，否则形成的瘢痕组织会对视网膜造成牵拉，必须在瘢痕组织对视网膜造成牵拉之前将增殖的纤维、瘢痕组织去除。
糖尿病视网膜病变发展过程中部分病变本身存在自限，例如病变终末期，大部分血管闭塞，病变处于稳定期，但由于供应血管闭塞，神经视网膜组织出现萎缩。不再产生VEGF或VEGF浓度下降，若再应用抗VEGF药物已无意义。因此，抗VEGF药物应该用于有活跃病变阶段，比如活跃的新生血管、明显的黄斑水肿时，病变过程中存在VEGF释放高峰时应用抗VEGF药物，才符合抗VEGF药物的应用指证，使得患者获得更多益处。
来源：《国际眼科时讯》
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