点滴型白癜风 http://m.39.net/pf/a_4497420.html

本文整理自新青年麻醉论坛张丽娜教授讲义

1.首先,来个灵魂直击

刘大为教授在某次会议中指出,团队的成长,取决于主观的认知空间。从这个角度出发,治病救人,可以分为四个层次:不知道自己知道、知道自己知道、知道自己不知道、不知道自己不知道。在浩瀚的知识海洋,我们需要尽力做到游刃有余、见招拆招,甚至未见招也能拆招,这就需要我们在明确自己认知水平的同时也明确病人的身体状态。

打工人,干就完了!

2.中枢神经系统的特点

1.中枢神经系统代谢率高;

2.中枢神经系统对代谢底物要求较高,但是代谢底物储存又不足;

3.脑血流具有自我调节功能,脑灌注压在一定范围变化的时候,脑血流保持恒定,脑氧耗与之匹配。但是当合并脑损伤的时候,这种自我调节功能受损;

4.脑脊液的循环障碍会引起脑积水,导致颅内压的急剧升高。需要注意的是,后颅窝的顺应性更差,更容易出现严重问题;

5.剪切力会导致脑组织出现形变,会产生血管和神经元的损伤;

6.中枢神经系统修复能力有限,主要依靠未损伤神经细胞进行功能代偿;

7.脑灌注压是神经损伤后管理的核心,其计算公式是:CPP=MAP-ICP-CVP,目前CVP很少被计算在内。

3.脑损伤之后的变化

1.受伤刚开始的时候,脑血流减少,脑血流自我调节功能受限,这个时候非常容易出现脑缺血。在受伤早期,维持合适的脑灌注压非常重要。

2.缺血会导致离子泵功能衰竭和持续的细胞水肿。这种细胞水肿和血肿一起,共同造成了早期的颅内压升高。

3.受伤12—24小时之后,脑血流开始增加,产生一种相对的高灌注状态。这种脑血流增加是这个时间段导致颅内压进一步升高的因素。

4.48小时之后,血脑屏障完整性降低,引起血管性水肿,进一步增加了颅内压。

以上病理变化在不同人群上有所不同,而且可以在任何时间内同时出现。对这些变化熟练掌握有助于指导治疗、判断预后。

4.常见神经系统损伤类型

神经系统损伤可分为原发性和继发性,原发性指的是原发自颅脑的损伤,继发性指的是继发于其他疾病的脑损伤。

原发性:重度创伤性颅脑创伤、重症脑血管疾病(出血性、缺血性、蛛网膜下腔出血)、颅脑手术后(脑肿瘤)、癫痫持续状态

继发性:休克、脓毒症。

5.神经损伤患者重症管理大原则

1.脑灌注一定要优先

2.循环和呼吸管理是基石

3.要以脑监测为导向,优化脑灌注

6.脑血流的自我调节

脑灌注压处于一定区间内,脑血流不变,一般认为灌注压的范围是60-mmHg之间。但不同的病人、不同的疾病状态(是否有高血压、是否有基础疾病、是否有脑损伤),脑血流自我调节曲线会有移动。如果不在自我调节范围内,患者的血压波动,会影响脑血流,从而影响预后。比如,高血压患者,脑血流的自我调节曲线将右移。

7.神经重症管理核心

在血流是脑灌注的基础,在任何情况下,都需要保证脑灌注。灌注之外,还需要考虑缺氧因素。如果存在缺氧,即便是流量够,脑损伤也会进一步加重。也就是,对于脑组织来讲,氧和血流,是非常重要的参数。神经重症管理的核心是脑保护,脑保护从优化脑灌注开始。我们需要尽快终止原发损害,同时避免继发损伤。

在脑保护之外,还有很多需要注意,比如院感防治、深静脉血栓防治等。总结起来,稳、等、防、促,需要贯穿整个脑损伤患者的治疗周期。

8.大循环和颅脑循环颅脑循环是以大循环为基础的。在大循环管理中,静脉血液回流到左心动脉系统,形成了有效的循环。在这一循环体系的评估中,我们要做到逐步评价,一个不漏。治疗的手段有:容量管理、强心治疗、血管加压治疗、机械辅助治疗。颅脑血流是脑灌注的基础,其评估包括:颅脑血流病变状态评估、脑血流调节功能评估等。目前临床上,要在评估大循环之后,必须要评估脑血流,同时要监测脑代谢,调控颅内压。9.正常脑血流频谱形态

可以通过TCD来监测颅内血流,正常的TCD脑血流图呈现出3峰2频1阻的特点,具体见下:

在TCD上,我们可以测量几个参数,分别是Vs、Vd、Vm、Pi,具体见下:

Vs收缩峰值流速:依赖于上游血管的决定因素:心输出量、同侧颈动脉血流速度、动脉血压。

Vd舒张期末流速:反映下游血管阻力。

Vm动脉平均流速:综合考虑血管中不同元素的不同速度的平均流速,随着CBF降低而降低。

PI搏动指数=(Vs-Vd)/Vm,评价动脉的顺应性和弹性,反应远端血管阻力;PI升高提示远端血管阻力增高(大脑顺应性下降,提示颅内压增加、低碳酸血症),PI降低提示远端血管阻力降低(提示:痉挛、充血、动静脉畸形)。正常范围是:0.60-1.05。

血流增快提示:动脉狭窄、血管痉挛、代偿增快、充血、动静脉畸形。

血流减慢提示:容量不足、狭窄、脑死亡、缺血、盗血。

10.血流频率形态改变

颅内血流一般情况下,首先需要保证频谱形态正常。在病变状态下,频谱形态会出现改变。

从左到右,依次分析:

1.正常血流(坡跟鞋);

2.舒张期血流增加,提示高灌注(松糕鞋);

3和4:远端血管阻力增加,提示颅内压增高,预示脑缺血(高跟鞋)。

11.血流频率速度改变

除了形态之外,还需评估脑血流的速度。一般来讲,Vm85cm/s提示血流增快,Vm30cm/s、Vd20cm/s提示血流减慢。除了颅内血管血流之外,还需评估颅外颈动脉血流速,其中一个重要的指标就是LR指数,指的是MCA中Vm/ICA中Vm。LR3提示高血流动力学状态即颅内外血流速度均增加。LR3提示脑血管痉挛。

12.脑血流调节功能评估

这包括二氧化碳反应性评估和瞬间充血反应试验。其中(transienthyperemiaresponserate,THRR)通过压颈试验造成MCA血流速度稳定下降到基线值30%~50%并维持3s,解除压迫,观察血流速度与基线血流速度的比值。当THRR>1.09时,认为具有动态脑血管自动调节功能;反之,则认为是动态脑血管自动调节功能受损。

13.二氧化碳的调控

低二氧化碳会引起血管痉挛,从而导致血流下降,引起颅脑缺血。我们希望临床中,大多数的病人需要将病人的二氧化碳在正常范围,也就是35-45mmHg。一般不要主动去调节二氧化碳。

一图以释疑

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