病历资料
患者男性，49岁，因“突发头痛头晕半天”急诊入院。查体：T36.8℃，R20次/分，P80次/分，BP/95mmHg。神志清，反应可，对答切题，言语清晰、流利，查体合作，双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，颈稍抵抗，颏下3横指，四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
患者既往有高血压病史，最高收缩压大于mmHg，未规律。
本院急诊颅脑CT平扫可见脑池、脑沟、脑裂内见大量高密度影填充。脑干稍受压，脑干密度稍减低，余脑质内未见异常密度区，皮髓质界面清晰。脑室系统内见条片状高密度影填充。脑沟、脑裂变浅。基底节区各神经核团结构清晰。中线结构居中。
头部CTA可见右侧颈内动脉末端见小囊袋状突起，直径约2.5mm。左侧大脑前动脉A1段局部管腔轻度狭窄；双侧大脑后动脉开放；右侧椎动脉V4段较对侧细小，考虑左侧椎动脉优势型；余脑内各动脉主干及各级分支形态正常，管壁光滑，未见异常扩张或狭窄，未见异常血管影。
入院诊断：1、自发性蛛网膜下腔出血Hunt-HessII级,Fisher2级；2、脉络膜前动脉动脉瘤破裂出血；3、高血压病3级极高危
诊治经过：急诊入院后完善术前检查，于入院后第二日急诊全麻下右侧翼点入路脉络膜前动脉动脉瘤夹闭术。手术顺利，术中未输血，术后患者并发右侧内囊区梗塞和颅内感染，予加强抗感染和鞘内注射万古霉素后体温渐正常，并后期予加强康复治疗。
术后复查颅脑CT平扫可见右侧颈内动脉末端动脉瘤术后，现右颞顶额部部分骨质缺损，相应部位软组织肿胀并散在小斑片状积气，术区头皮软组织内见一引流管影，右侧颞顶额部颅骨内板下见少量积液、积血、积气影，右侧颈内动脉末端走行区可见一金属夹影。脑池、脑沟、脑裂内见大量高密度影填充。脑干稍受压，脑干密度稍减低。双侧侧脑室及四脑室内见小片状高密度影填充。脑沟、脑裂变浅。中线结构稍向左侧偏移。术后脑部动脉CTA可见原“右侧颈内动脉末端动脉瘤”处可见金属夹影，现动脉瘤未见显示，载瘤动脉通畅。左侧大脑前动脉A1段、双侧大脑前动脉A2段、双侧大脑中动脉M2段、双侧大脑后动脉、右侧椎动脉V4段、基底动脉管腔不规则轻到中度狭窄；余脑内各动脉主干及各级分支形态正常，管壁光滑，未见异常扩张或狭窄，未见异常血管影。
出院诊断：1、脉络膜前动脉动脉瘤破裂出血；2.自发性蛛网膜下腔出血Hunt-HessII级,Fisher2级；3、右侧内囊区脑梗塞；4.颅内感染；5.药物性肝功能异常。
出院情况：患者言语稍欠清晰，左侧肢体乏力，无发热，无恶心呕吐，无肢体抽搐，无腹胀腹泻。胃纳及睡眠一般，二便正常。查体：生命征平稳，神志清楚，精神一般，切口已愈合，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟变浅，言语稍含糊，伸舌右侧偏斜，颈软，左侧肢体肌力1级，病理征阳性，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，余查体大致同前。
讨论
脉络膜前动脉动脉瘤是指起源于脉络膜前动脉起始处至颈内动脉终末段的动脉瘤,其载瘤动脉脉络膜前动脉是颈内动脉的重要分支血管之一。通常情况下,脉络膜前动脉发自颈内动脉的后外侧,距后交通动脉约3.2mm,距颈动脉分叉处5.2～5.6mm;该动脉发出后沿脚间池和视交叉向后走行,经环池进入脉络膜裂,终于同侧侧脑室下角脉络丛组织。
脉络膜前动脉多数起源于颈内动脉后壁,其行程长,弯曲多,供血范围广,故临床表现多样,典型的症状包括偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲等三偏症状。由于脉络膜前动脉的分支至内囊后支的前穿支动脉缺乏侧支循环,脉络膜前动脉供血区的梗死最常见于终末动脉供血的内囊后肢后2/3、苍白球、视辐射区的起始部、外侧膝状体和大脑脚中1/3,而吻合支丰富的其他区域不易引起血液循环障碍。由于脉络膜前动脉行程长而弯曲、穿支动脉缺乏有效侧支循环,在动脉瘤显露或夹闭过程中造成的机械性牵拉或穿支血管损伤或误夹,都将导致脉络膜前动脉发生痉挛、狭窄,甚至闭塞,从而引起相应的供血区脑梗死。临床中,脉络膜前动脉供血区梗死很常见,尽管予积极地抗凝、抗血小板聚集等治疗,但患者病情往往会出现波动,所以脉络膜前动脉供血区的梗死越来越引起临床医师重视。
临床上主要表现为对侧肢体偏瘫、偏身感觉障碍及对侧同向性偏盲的三偏综合征,即脉络膜前动脉综合征，其发生率在5.3%～15.7%，严重影响患者神经功能恢复和生存质量。
动脉瘤分型
脉络膜前动脉动脉瘤的分型方式：Cho等将脉络膜前动脉动脉瘤分为A、J和I型，A型指完全起自脉络膜前动脉的动脉瘤,J型指动脉瘤位于脉络膜前动脉和颈内动脉的交界处，I型指动脉瘤完全位于颈内动脉,临近脉络膜前动脉却不与之相连。他们的研究发现，3种类型的脉络膜前动脉动脉瘤中,A、J型脉络膜前动脉动脉瘤术后缺血事件的发生率更高。
动脉瘤大小及形状
当动脉瘤体积较小时,术中发生动脉瘤破裂或损伤载瘤动脉的概率更大,该观点被广大手术医生普遍接受。与其他位置的动脉瘤相比,脉络膜前动脉动脉瘤体积较小,直径小于10mm的该类动脉瘤占所有脉络膜前动脉动脉瘤的81.6%～92%。Cho等研究认为,当脉络膜前动脉动脉瘤直径小于5mm时,更容易出现术后缺血事件；这可能与微小动脉瘤夹闭后,瘤夹挤压造成的血管管径变窄有关。
手术相关因素
开颅夹闭脉络膜前动脉动脉瘤过程中,术者在显露瘤颈时，过度牵拉载瘤动脉，以及在置入瘤夹时，过度夹闭载瘤动脉或误夹闭穿支血管,均可诱发术后缺血事件，引起早期脉络膜前动脉综合征。
术后因素
对于术后迟发性缺血事件的发生,可能与以下因素有关:(1)术后血压偏低导致的侧支循环灌注不全。当脉络膜前动脉突然受损时,侧支循环的代偿作用足以预防缺血事件立即发生,当脑灌注压长时间当脑灌注压长时间降低,无法继续维持侧支循环的有效灌注压时,将诱发亚急性脑缺血缺氧、局部酸中毒,毛细血管灌注不足等,最终导致细胞毒性脑水肿。(2)术区脑水肿致瘤夹移位。
脉络膜前动脉动脉瘤瘤颈夹闭术中操作
由于脉络膜前动脉动脉瘤夹闭手术难度大、风险高、术后缺血并发症发生率较高,手术医生必须从术前准备、术中操作及术后治疗这三方面做好详细规划:
(1)术前仔细阅读影像学资料，明确动脉瘤与载瘤动脉及毗邻血管的关系,及时发现脉络膜前动脉是否存在变异,从而制定一套详细缜密的个性化手术方案。
(2)术中经常规翼点入路,从大脑外侧裂进入颈内动脉分叉处,仔细解剖路径中的蛛网膜，充分显露动脉瘤、颈内动脉、脉络膜前动脉和后交通动脉。因脉络膜前动脉对局部血流动力学改变极为敏感,轻微的血流动力学改变即可诱发微血栓形成,导致术后出现缺血并发症,故术中显微操作务必轻柔,切勿过度牵拉载瘤动脉及毗邻血管,避免损伤或误夹闭穿支血管。若术中发现脉络膜前动脉被动脉瘤遮挡,无法充分显露,为避免动脉瘤未成熟破裂,术者可临时阻断颈内动脉,在动脉瘤体积逐渐缩小后,适当钝性分离。
(3)在放置动脉瘤夹时,术者需最大限度保护载瘤动脉及其穿支血管。若AChA起点位于动脉瘤下方,瘤夹应垂直于颈内动脉放置,并保持瘤夹近端适当远离脉络膜前动脉起始处,远端尽可能靠近颈内动脉；若脉络膜前动脉起始处位于动脉瘤后方,术者可选用直夹垂直于ICA,并倾斜一定的角度夹闭动脉瘤,以避开脉络膜前动脉起始处；若动脉瘤体积巨大时,术者可使用神经内镜辅助夹闭,以便于更加清晰地观察动脉瘤与周围组织的解剖关系,以及分离出瘤夹置入空间。最后,在夹闭动脉瘤时需同时兼顾充分夹闭瘤颈,并最大限度地保持颈内动脉和脉络膜前动脉的通畅性。如果动脉瘤瘤顶贴附于动眼神经上,术者可在夹闭动脉瘤后,利用显微手术剪将动脉瘤剪破以减轻瘤体对神经的压迫作用,但不能强行将其与动眼神经分离,造成动眼神经损伤。
(4)为减少瘤夹移位造成术后缺血事件的发生,在能够充分夹闭瘤颈的情况下,术者可选用较轻巧和短小的动脉瘤夹。最后,在移除脑叶牵开器时,术者必须观察动脉瘤瘤夹的位置并再次确认脉络膜前动脉及其穿支血管的通畅。
综上所述，影响脉络膜前动脉动脉瘤夹闭术后缺血并发症发生的因素很多。当动脉瘤完全位于脉络膜前动脉、直径小于5mm或瘤体呈分叶状,术后并发缺血事件的风险越高。术中临时阻断次数、误夹闭载瘤动脉或穿支血管、术中或术后血栓形成、术区脑水肿、血管痉挛和瘤夹移位均是缺血事件发生的因素。因此，在处理该类动脉瘤时,术前详细的影像学评估、娴熟的手术技巧和完善的术中监测，有助于降低术后缺血并发症的发生。此外，术后积极复查影像学资料，采取相应保护性个体化治疗措施，可进一步改善患者的预后。
参考文献
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