病情介绍
患者基本信息
男，64岁。
病史简介
主诉：电锯片刺入头部致头痛、伤口流血5小时。
既往史：否认高血压和糖尿病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认家族性遗传病史。
查体：神清，问答切题，精神差，颈软无抵抗，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反应灵敏。左侧眉弓内侧、鼻根、左侧鼻翼之间可见一竖行伤口，局部渗血，周围皮肤肿胀。四肢肌力5级，肌张力正常。病理征（-）。
术前影像
头颅CT示：额部金属异物，周围伪影重，多发颌面部骨折，额部周围软组织肿胀，额窦及筛窦内积血积液。气颅症，蛛网膜下腔出血。左侧内直肌挫伤，左侧眶内脂肪疝出。
脑血管造影：金属异物与大脑前动脉关系密切。术前方案
1.在行异物取除前先行脑血管造影，明确颅内异物与颅内血管之间的关系。
2.备血，以应对术中可能出现的大出血。
手术过程
1取仰卧位，冠状切口，切口尽量靠后，目的是为了获取更大面积的骨膜，用于颅底及硬脑膜缺损的修补。
2在金属异物旁开骨瓣，见左侧额窦骨折开放，扩大咬除部分额窦壁及额底部骨质，充分显露金属异物。清除碎骨片及电锯周围挫伤坏死脑组织。在充分游离异物边缘，明确异物与周围脑组织、大脑前动脉关系后小心拔除异物。
3大量生理盐水及万古霉素盐水反复冲洗异物腔。
4取腹部自体脂肪、肌肉及骨膜封闭修补额窦、筛窦、颅底、硬脑膜。
5还纳骨瓣，放置皮下引流管一根，缝合头皮。
术后CT术后第一天复查头颅CT见术区无出血，手术效果满意，患者意识清醒。
预后术后患者无发热、无颅内感染、无脑脊液漏、无神经功能缺失，术后1周拆线出院，恢复良好。
病例总结
1
开放性颅脑外伤合并颅内异物的院前死亡率高达50％，送院患者也多处于危重状态，并发症较多，病情复杂、特殊性强，处理较棘手、难度大。
2
患者为开放性颅脑损伤，术中应仔细清除异物、碎骨片、金属碎片、坏死脑组织等，对伤道、创面进行彻底清创，对于降低颅内感染非常重要。
3
患者颅面部多处骨折，额窦、筛窦开放，颅底骨折、硬膜破损。术中需细致处理额窦，筛窦及颅底，避免术后脑脊液漏和颅内感染的发生。术中避免人工植入物的使用，改用自体脂肪、肌肉、筋膜、骨膜等作为修补材料。同时，植入外引流导管，避免颅内压过高并降低术后切口漏的风险。
4
术前作好充分的评估，备足血源，以应对术中可能出现的大出血。术中操作要轻柔，在异物旁钻骨孔或开骨瓣，沿异物边缘探查，在探查及做好异物的松动暴露前，切不可随意拔除异物。
5
术中要严密修补硬脑膜，将开放性颅脑损伤变为闭合性颅脑损伤。术后预防感染、预防癫痫，抗生素使用应广谱、足量。
术者简介
杨强
医院
主治医师，医学硕士，现就职于医院神经外科四病区
声明：本文内容代表专家个人观点，仅作科普用途，非美敦力公司推广产品。涉及疾病诊断。
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