TNF抑制剂引起葡萄膜恶性黑色素瘤

《梅奥诊所学报》（MayoClinProc）近期发布的一篇文章，介绍3例因炎症性疾病接受肿瘤坏死因子—α（TNF-α）抑制剂治疗后发展为葡萄膜恶性黑色素瘤的患者，建议眼科医师决定开处TNF-α抑制剂治疗前，推荐患者先进行眼底检查，对于眼组织有痣的患者，规律随访防止进一步的恶性病变。

TNF-α抑制剂治疗炎症性疾病效果较好，但抑制免疫系统，增加患者感染、脱髓鞘疾病及淋巴瘤等病发生风险。也有大量研究明确证明，接受器官移植的患者，免疫抑制治疗后皮肤癌的风险显著增加。对因类风湿性关节炎（RA）接受免疫抑制治疗的患者进行分析，发现此类患者非黑色素瘤皮肤癌的发生风险显著增加。

病例1

患者女，28岁，年11月确诊为炎性肠病，接受了多疗程皮质类固醇治疗。病情控制不佳，6个月后开始英利昔单抗治疗（每8周mg），联合硫唑嘌呤（mg/d）。患者病情好转，年4月检查发现右眼出现脉络膜痔，约9mm×15mm，无症状，距中央凹约3mm，并可见黑脂褐质，但无视网膜下积液或颗粒（图1A）。英利昔单抗治疗10个月后，右眼开始出现间断闪光，持续数周视力下降。检查发现脉络膜黑素瘤（15.7mm×12.6mm×4.9mm），并有积液及黑脂褐质（图1B）。

病例2

患者男，67岁，年被确诊为RA，直到年被确诊为T细胞白血病，一直接受依那西普治疗，开始化学治疗，病情缓解。年，RA继发双眼弥漫性巩膜炎伴脉络膜增厚（图2A、B、D），使用来氟米特及泼尼松治疗。

近两年，患者于眼科接受巩膜炎的治疗。系列超声检查示脉络膜渗出。年6月，阿达木单抗代替来氟米特治疗RA。

巩膜炎症状改善，但16个月后，超声检测示左眼脉络膜色素沉着块，大小为8.1mm×9.7mm×3.0mm，未累及睫状体。此时右眼视力为20/50+1，左眼为20/+1，眼内压右眼18mmHg，左眼14mmHg。肿块持续增大，患者于年1月接受手术，确诊为睫状体脉络膜黑色素瘤，约9.7mm×10.7mm×4.3mm（图2，C）。

病例3

患者女，自年起，每6月进行一次眼科检查，观察右眼的脉络膜痣。一直以来并无症状，无视网膜下积液，也未累及眼后极。年病变扩大至4.5mm×4.5mm，且变厚1mm，且可见大范围的脉络膜基底层透明小疣存在。

年始，患者开始皮下注射阿达木单抗，每隔一周40mg，同时对新发克罗恩病进行治疗。该患者从未接受过免疫抑制剂治疗。其后，脉络膜痣开始增长，因怀疑可能为黑色素瘤，转至视网膜专科。年3月检查示病损直径为13mm，厚度为4.9mm（图3），但仍无相关症状，且右眼最佳校正视力右眼为20/20，左眼20/25，眼内压都为14mmHg。经巩膜活组织检查确诊为脉络膜黑色素瘤，开始近距离放射治疗。

讨论

目前TNF-α抑制剂治疗可引起恶性肿瘤的报道越来越多。有研究建议有脉络膜痣的患者相比没有的患者，应用TNF-α抑制剂治疗后应接受更频繁的随访评估。

本文3例患者都证明了目前大多数文献支持的“TNF-α抑制剂增加恶性肿瘤的发生风险”这一观点，同时证明脉络膜痣是恶性肿瘤的危险因素；也支持TNF-α抑制剂可降低免疫系统对潜在肿瘤的控制能力这一观点。虽然目前有关TNF-α抑制剂与恶性肿瘤的发病相关性的荟萃分析结果并不一致。但因TNF-α抑制剂可用于眼病的治疗，明确与应用TNF-α抑制剂治疗发生恶性肿瘤相关的危险因素非常重要，且有助于医师选择安全的治疗方法。

眼科医师决定开处TNF-α抑制剂治疗前，最好推荐患者先进行眼底检查，对于眼组织有痣的患者，应规律随访。

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