巅峰交流会诊时刻Professor

临床表象纷繁杂陈，何以见微知著，去伪存真，直击要害？个中奥妙尽在诊疗思维！

——惠延年教授

于万众期盼中，有着“闲看云卷云舒”般从容的成都迎来了ProfessorX思维汇聚、睛彩共融的巅峰时刻。本届ProfessorX成都站大腕云集，会议由张明教授、文峰教授、张军军教授、宋艳萍教授共同担任大会主席，并特邀嘉宾惠延年教授、魏文斌教授与王一教授、张文芳教授、肖云教授、朱丹教授、金学民教授、易长贤教授一起组成专家评审团，对演讲病例行精彩点评和深入剖析。陆方、陈长征、张美霞、陈伟奇、师燕芸、李涛、陈雪艺、陈晓、纪淑兴、万文萃共10位讲者依次为大家带来精彩病例诊疗思维的分享，现场气氛热烈、思维碰撞的火花让天府之国迎来了盛夏。

大会主席：张明教授、文峰教授

点评嘉宾团：惠延年教授、魏文斌教授、王一教授、张文芳教授、肖云教授

抽丝剥茧寻找真相（单眼视力下降）——陆方教授

首先，医院陆方教授与大家分享了9例纷繁复杂的精彩病例诊断思维。看似相似的病例：简单的主诉（单眼/双眼视力下降），并不典型的眼部改变（视力、视盘、相对性传入性瞳孔功能障碍[RAPD]），却有着不尽相同的诊断真相。

　　针对类似就诊特点：单眼/双眼、同时/先后、缓慢性/亚急性/急性视力下降，不明显/明显的视盘改变（水肿、充血、隆起），如何选择检查并做出正确的诊断？陆方教授指出，首先我们需要最简单、无创且方便的检查（如：RAPD、OCT）来鉴别疾病分类（视网膜疾病？视神经疾病？）。怀着满心疑惑，陆方教授通过列举病例的形式带大家进入抽丝剥茧、寻找真相之旅。举例：Case2：46岁女性，左眼无痛性视力骤降（LP），OCT结果：左眼椭圆体带消失，明确视网膜疾病，继续FFA、ICG联合自发荧光，最终明确诊断视网膜白点综合征。而对于OCT没有典型阳性发现，怀疑视神经疾病（首先明确视神经疾病的类型，见下图），继续相关的造影、VEP/视野、全身/对侧眼病史采集等，举例：Case1：56岁女性，左眼痛性视力骤降（NLP），既往体健，近期有呕血、无家族史、无药物史，左眼RAPD（+），视盘OCT（水肿），FFA（左眼视盘高荧光、毛细血管扩张、荧光素渗漏），VEP（左眼P潜伏期延迟、振幅降低），诊断视神经炎之前，再行MRI检查（左眼蝶窦占位浸润至眶尖），最终眶尖占位浸润性视神经病变诊断明确（患者10天内出现眼球固定、瞳孔固定、上睑下垂、颜面部感知觉异常）。Case4：23岁女性，左眼痛性视力骤降（HM），既往体健，FFA（左眼视神经、视网膜管壁着染、荧光素渗漏），进一步的血清学检查最终辅助明确诊断-梅毒、结核感染相关性视神经炎。Case7：22岁女性，右眼无痛性视力骤降（HM），既往1年前左眼痛性视力骤降（LP，未治疗），FFA（右眼视盘渗漏、高荧光），干眼试验（+），感染性指标（-），免疫相关性血清学检查（AAA、SSA、SSB升高）、腺体检查等辅助诊断（干燥综合征）免疫相关性视神经炎。陆方教授指出视神经疾病检查种类繁多，对于遗传性疾病，可以选择基因学检查，缺血性疾病，可以考虑24小时血压、视野、造影以及影像学检查，并引入了NAION、Leber遗传性视神经病（LHON）的病例诊断过程。

提及视神经疾病的诊断思维，陆方教授指出，患者的视力程度与临床表现并不平行，很难在第一时间根据现有资料明确诊断，需要结合患者患眼及对侧眼情况、家族史、药物史，并综合VEP、视野、血清学等一系列检查。因此临床中遇到没有太多典型提示线索的视力下降的患者，我们需要清晰的思维和分步的检查：首选简单的、具有判断性的（RAPD）、无创的（OCT）检查，然后选择客观的检查（VEP、FFA、ICG、ERG等），最后根据检查结果的引导再进行相对耗材、耗时的检查（MRI、血清学、遗传学检查等），最终确定诊断的真相。

魏文斌教授点评指出，在视神经疾病诊断之前，不建议以治疗为导向。首先需要明确进行诊断，诊断清楚才能有效治疗。王一教授指出，无论是单眼还是双眼视力下降，更加需要重视的是验光，以明确起始视力、治疗的反应、最终的预后。张文芳教授分享道：临床中详细的病史采集、客观资料的分析非常重要，在针对视神经疾病的诊断中要重视思维的广度，联系多学科全身疾病进行分析。

日暮乡关何处是烟波江上使人愁——陈长征教授

医院陈长征教授带来了一例检查、治疗不配合，诊疗过程一波三折，初起疑似急性视网膜坏死综合征，最终诊断颗粒型CMV性视网膜病变病例的诊断、治疗的思维分享。演讲中，陈长征教授与大家一起回顾了HIV机会感染导致的梅毒性视网膜炎、坏死性疱疹病毒性视网膜炎、CMV视网膜炎的典型疾病特点。并总结指出：（1）对于疑似急性视网膜坏死综合征（ARN）的患者也应常规行HIV筛查；（2）CMV视网膜炎也可以出现严重的玻璃体混浊，也可以没有“奶酪加番茄酱”眼底改变，应熟知颗粒型CMV视网膜炎的临床表现；（3）对于疑诊的ARN在结果尚未明确前，慎用激素；（4）眼底激光治疗、手术时机的选择需要更加慎重；（5）怀疑HIV机会感染的，需进行房水病毒滴度的检测以进一步确诊（有赖于患者配合）。

　　对CMV视网膜疾病进行过大量研究的张军军教授指出，首先并非所有的CMV视网膜炎都会表现为典型的“番茄酱样”眼底改变（多见于病情严重时），其次，不是所有的HIV患者的玻璃体都是清亮的（不能以玻璃体清亮作为鉴别HIV/ARNS的指标），在患者免疫系统尚未完全破坏时可以表现为葡萄膜炎、玻璃体混浊，最后，全身的检查非常重要。魏文斌教授点评指出，临床诊疗过程中，首先，医师要有自己的立场（明确哪些检查必须要做），其次，临床检查中要明确欧堡照相与普通眼底彩照中病灶的区别，欧堡照片时三维颜色（绿光、红光、蓝光）的照片都要进行分析，不能单纯依赖欧堡的伪彩色照片。最后，魏文斌教授指出，对于ARN、特别是CMV，激光的目的是阻止病变向后极部进展，光凝区域是病灶边缘（交界区），而非光凝病灶区，眼底激光对阻止病变是有效的，但最终的治疗依靠全身抗病毒治疗；而对于HIV的手术指征则只有合并视网膜脱离的患者，反之不需要手术。

知行合一止于至善——张美霞教授

医院张美霞教授为大家带来的脉络膜结核瘤的病例（曾误诊脉络膜黑色素瘤，建议眼球摘除），引发了大家对“如临薄冰如履深渊”的诊疗过程的深思。

　　张美霞教授指出，对于疾病的诊断有一个大致的思路：问诊+检诊→疑诊→辅诊→拟诊或确诊→随诊→修正诊断。按照如此的诊断思路，张美霞教授引入主讲病例。30岁女性患者，左眼视力下降20余天，双眼前节（-）、玻璃体细胞（-），眼底检查（后极部黄白色隆起病变），B超（强回声、团块状病灶），疑诊脉络膜占位性病变，告知患者需进步一检查（彩超、MRI等）时，患者出示外院检查（造影、B超、MRI），并诊断脉络膜黑色素瘤，建议眼球摘除。思考本病例的诊疗思维，张美霞教授指出，影像学是重要的辅诊工具，但临床医师需要有选择性地进行影像学检查，并能掌握影像学知识、正确判读，重视临床诊疗逻辑思维的应用，决不可过度依赖影像学诊断。临床诊疗的逻辑思维：（1）顺向思维法（病史、体征、检查结果）常用于一般典型疾病，（2）逆向思维法（限定疾病种类、针对性检查，以否定/肯定诊断）用于疑难病例。具体讲到汇报病例，张美霞教授首先回顾分析了脉络膜占位性病变的分类及各个疾病的特征性表现，并联合患者（眼部表现、造影、B超、眼部CT、MRI等）进行鉴别诊断，再选择针对性辅诊（结核？弓蛔虫？），最后拟诊左眼脉络膜结核瘤并行诊断性治疗（1月、6月、1年、2年、2.5年复诊），病灶明显局限，病情稳定。

　　脉络膜结核患者并不少见（结核病近年来呈活跃上升趋势，脉络膜是肺外结核病变的易发部位，结核性眼病占全身结核病的1.4%-5.74%），但其取材困难，眼内液培养、实验室检查通常为阴性等特点，导致确诊困难，容易误诊。对于脉络膜结核的诊疗，张美霞教授建议可参考如下诊疗流程。

　　最后，张美霞教授总结了本例脉络膜结核瘤的诊疗逻辑思维以及眼底病的临床诊疗特点：眼底病解剖复杂精细、疾病种类繁多、与周围及全身疾病关系密切，因此如何减少误诊漏诊更加需要扎实的基础知识与丰富的临床经验的完美结合。

　　张美霞教授分享道：“知行合一止于至善”即是“学（学习）、问（下问）、思（思考）、辨（辨识）”在疾病诊疗过程中的融合贯通，精益求精的完美境界。

对张教授无懈可击、完美的诊疗思维，嘉宾团做了精彩点评，临床的诊疗过程值得我们大家深思——在确定治疗时，首先要有明确的诊断。其中，魏文斌教授指出影像学医师对眼科疾病的理解相对较少，眼科医师要学会自己阅片，减少误诊，并与大家分享了脉络膜黑色素瘤的典型影像特征。

拨开迷雾辨真相——陈伟奇教授

汕头国际眼科中心陈伟奇教授带来初诊视神经炎（中青年女性，单眼视力下降，RAPD阳性，患眼视盘轻度水肿，视野中心暗点，VEP潜时延长、振幅下降，黄斑OCT未见异常，造影视盘轻微着色），拨开层层迷雾（医院检查MRI未见异常，激素及神经营养药治疗有效，视力恢复到0.8），通过复查MRI，耳鼻喉科医生会诊，取材病理检验，最终明确诊断鼻咽部恶性肿瘤（非角化性未分化癌）侵犯颅底引发的浸润性视神经病变的病例分享。陈教授指出，诊断视神经炎之前要排除导致视力下降的其他可能情况，要做到慎思明辨。检查结果互认要有前提，必须是平级或者上级医疗单位的检查才比较可信。有怀疑时复查是必要的。诊断疾病的过程中不可先入为主，初始治疗效果好并不代表诊断一定正确，特别是视力提高后又出现下降者更应警惕诊断是否有误。现场嘉宾团提出精彩建议，再次强调确定治疗之前，必须要有明确的诊断，尤其是激素冲击的应用更要慎重。

结核性脉络膜炎继发CNV——师燕芸教授

医院师燕芸教授带来结核性脉络膜炎继发CNV的病例诊疗思路。师燕芸教授指出，结核在感染性葡萄膜炎中占有重要地位，结核杆菌可直接侵犯葡萄膜组织，引起肉芽肿性病变，也可出现迟发型超敏反应，引起炎症而不伴发眼外活动性结核。眼内抗VEGF联合糖皮质激素治疗炎性CNV逐渐被接受，但其安全性、有效性仍应继续探讨。

现场专家结合自身临床经验积极点评发言。惠延年教授讲解了CNV的发生机制，强调感染性疾病应用激素应慎重，注重全身疾病变化与局部病灶的关系。

见微知著去伪存真——李涛教授

中山大学中山眼科中心李涛教授分享了双眼原发性眼内淋巴瘤（PIOL）病例的精彩诊疗思维。患者为49岁女性，右眼视力下降1周，加重3天，伴头痛、耳鸣。展示完患者眼部检查结果（眼底彩照、造影、OCT、血液分析等）后，李涛教授指出医院初步诊断双眼VKH，并给予激素治疗，效果佳。详细分析患者病情及检查结果，李涛教授带领大家进行了临床思辨，指出本例患者VKH诊断的支持点与否定点。

　　医院随诊过程中，病情反复。剧情出现反转，患者再次出现急剧右眼视力下降，当地诊断VKH并ARN，但治疗效果不理想并出现高眼压（29-53mmHg），全身及局部降眼压无效。转诊至李涛教授处，给予眼部UBM、眼部B超、造影、MRI检查后，疑诊眼内淋巴瘤，取得患者配合后行玻璃体取材活检，最终诊断双眼原发性眼内淋巴瘤（PIOL）。

　　接下来，李涛教授对原发性眼内淋巴瘤的病变特征做总结：（1）视力下降（早期视力改变与眼底病变不相符）；（2）早期前段炎症轻；（3）轻-中度玻璃体混浊；（4）豹斑状眼底病灶高度怀疑；（5）FFA（早期病灶低荧光，点状高荧光环绕，晚期病灶荧光渗漏染色）和ICG（病灶低荧光）；（6）OCT：视网膜下或RPE下高反射浸润灶，黄斑水肿几率非常少。

　　最后，李涛教授再次结合对患者检查结果细致入微的观察，指出疾病诊疗过程中见微知著、去伪存真的重要性。

　　魏文斌教授指出，淋巴瘤的诊断是逐步排除的过程，可能需要一定的时间，但一定要有怀疑这种疾病的意识。原发性的眼内淋巴瘤属于中枢神经系统疾病的一部分，要强调定期颅脑MRI检查。对于患者后期出现的高眼压，现场嘉宾团指出并非是肿瘤细胞阻塞房角，而考虑与睫状体水肿、病灶浸润导致的浅前房相关。针对临床中不能明确类型的葡萄膜炎，穿刺、活检（检查病原体、炎性因子等）是否合适？魏文斌教授建议首先采取实验性诊断治疗，当效果不佳、病情反复时，才考虑有创检查。

上午的诊疗思维精彩纷呈，火花四溅。文峰教授做精简总结，希望大家要有细致入微的观察，不断积累的经验真相，结合积极的文献查阅，使临床思辨达到更科学的提升。

大会主席：张军军教授、宋艳萍教授

点评嘉宾团：惠延年教授、魏文斌教授、朱丹教授、金学民教授、易长贤教授

重视病史询问——陈雪艺教授

首先，新疆医院陈雪艺教授通过分享硝氯酚中毒导致视神经中毒双目失明的病例诊断，引起大家对药物管理沉痛的思考，更加明确了反复、仔细询问病史、与患者交流的重要性。

TB葡萄膜炎继发视网膜脱离——陈晓教授

医院陈晓教授为大家带来结核性葡萄膜炎继发视网膜脱离病例的治疗思维：经糖皮质激素治疗后患者视网膜脱离无改善，行玻璃体切除术复位视网膜并行网膜下液送检（结核杆菌涂片、PCR、T-SPOT均阴性），术后2月复发视网膜脱离，抗结核治疗2周后视网膜复位并随访3月，病情稳定。陈晓教授对于疾病诊疗过程中的疑惑，现场嘉宾团做了精彩解惑。

追缉真凶寻根溯源——纪淑兴教授

第三医院纪淑兴教授为大家带来初诊双眼CSC（中心性浆液性脉络膜视网膜病变）、左眼FCE（以黄斑部边界模糊的微黄色改变为特征的特发性局灶性病变）经左眼半量PDT治疗后视力急剧下降（0.6、0.08）的病例，纪教授与大家一起分析病情演变、FCE发生机制、CSC合并FCE的可能机制以及PDT治疗CSC的机制、FCE的治疗及转归等，纪淑兴教授推测视力骤降的原因可能是FCE病灶本身缺血，灌注不良，半量PDT治疗加重FCE病灶的缺血所致，疾病的诊疗过程仍然值得大家深思。最后纪淑兴教授总结疾病的诊疗过程：诊断多思考，治疗需谨慎，三思而后行。评审团指出患者视力的下降不排除与脉络膜高渗透压低灌注、局部缺血缺氧有关，在选择PDT治疗时光斑的选择、剂量的选择非常重要。

乱花渐欲迷人眼——万文萃教授

医院万文萃教授为大家带来急性黄斑神经视网膜病变（AMN）合并一过性白点综合征的病例，并分享了AMN的诊断标准，眼底白点综合征的常见疾病。万文萃教授指出对于疾病的诊断，我们需要从蛛丝马迹中寻找线索、勤于阅读文献，积累经验，更好的提升自己。

　　现场专家评审团做出精彩点评及评审建议，其中惠延年教授补充，对于获得性黄斑疾病视锥细胞有一过性损害，需要注意观察色觉，建议做红、绿、黄、蓝色觉检查。

最后，会议在张军军教授的精彩总结和惠延年教授对年轻医师的寄语中接近尾声。ProfessorX是为年轻医师培养正确思维模式、养成细致入微观察习惯、实现知识经验累积的Professor。对中国眼底病Professor的成长，我们充满期待、信心百倍。

MCC批号LUC有效期-07-08，过期资料，视同作废

★思维汇聚睛彩共融——Professor-X诊疗思维隆重登场！

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（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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