传染病第二单元常见疾病讲义六

第四节　钩端螺旋体病

　　●大纲要求: 　　（1）病原学 　　（2）流行病学 　　（3）临床表现 　　（4）辅助检查 　　（5）诊断及确诊依据 　　（6）病原治疗及赫氏反应的诊断和处理 　　（7）预防 　　 　　●最重点是什么？ 　　1.病原学、传染源 　　2.临床分型 　　3.血清学特异性检查 　　4.病原治疗及赫氏反应的诊断和处理 　　 　　一、病原学 　　钩端螺旋体菌体细长，有12～18个螺旋，一端或两端弯曲成钩状。革兰氏染色阴性，为微需氧菌。生长缓慢，培养基上1周才生长。在水和土壤中可存活l～3个月。 　　 　　 　　 　　二、流行病学 　　（一）传染源

流行类型

稻田型

雨水型

洪水型

传染源

黑线姬鼠

猪、犬

猪

携带菌群

黄疸出血群（毒力最强）

波摩那群、犬群

波摩那群

临床类型

单纯型黄疸出血型肺出血型

单纯型

单纯型脑膜脑炎型

　　病人作为传染源的可能性很小。 　　（二）传播途径： 　　直接接触传播：钩体主要从动物尿排出，污染水后，可通过皮肤、黏膜感染人。 　　（三）人群易感性：普遍易感。病后可获得较强的同型免疫力。 　　（四）流行特征：夏秋季（6～10月）为流行高峰。农民、渔民、屠宰工等易感。 　　发病机制 　　 　　 　　三、临床表现 　　潜伏期2～20日，一般l0日左右。 　　临床分型

单纯型（感染中毒型，流感伤寒型）

①急起发热，39℃左右，②腓肠肌和腰背肌疼痛；③腓肠肌压痛明显，重者拒压；④结膜、咽部充血，软腭出血点；⑤浅表淋巴结及肝脾肿大触痛；⑥少数患者可有恶心、呕吐、腹泻。

肺出血型

呼吸道症状

黄疸出血型

进行性加重的黄疸，出血倾向，肾功能损害。肾衰是主要死因。

肾功衰竭型

极少单独存在，多与黄疸出血型合并存在。

脑膜脑炎型

少见，脑膜炎或脑炎的表现。

　　 　　后发症：少数患者在热退后一段时间，由于迟发性变态反应，出现后发症。 　　●后发热：热退3～4日后再次发热，体温38℃左右，经1～3日可以自愈。无钩体血症，不需抗生素治疗。 　　●反应性脑膜炎：在后发热同时或稍后出现脑膜炎症状及体征，但检查无异常，预后好。 　　●眼后发症：出现虹膜睫状体炎、脉络膜炎、巩膜炎、球后视神经炎、玻璃体混浊。 　　●闭塞性脑动脉炎：因反应性动脉炎导致脑缺血而出现偏瘫、失语，可为短暂反复发作。多数患者l～2个月后恢复正常。 　　 　　四、实验室及辅助检查 　　1.外周血白细胞总数及中性粒细胞轻度增高。 　　2.部分患者尿常规轻度蛋白尿，镜检可见红、白细胞及管型。 　　3.显微镜凝集溶解试验（简称显凝试验或凝溶试验）是临床最常用的试验。病后一周出现阳性，效价≥1：有参考价值，此试验特异性及敏感性均较高，但抗体出现较晚，不能作为早期诊断。 　　4.ELISA法检测特异性IgM抗体可用于早期诊断。 　　5.血培养生长缓慢，1周才生长，阳性率20%～70%。 　　6.核酸检测：应用聚合酶链反应，可检测学、脑脊液、尿液中的钩体DNA（特异、敏感、快速） 　　7.胸部X线检查：肺出血型病人双肺呈毛玻璃状或有弥散性点状、片状或融合性片状阴影。 　　 　　五、诊断及确诊依据 　　1.诊断 　　（1）根据流行病学资料 　　（2）临床表现 　　（3）实验室检查 　　确诊有赖于病原体分离或特异性血清学检查。 　　 　　六、治疗 　　（一）病原治疗 　　1.首选青霉素，40万单位，肌肉注射，每6小时一次，连用5～7日。为避免赫氏反应，青霉素可从小剂量开始，逐渐增加剂量。 　　2.庆大霉素8万U肌注，每8小时l次。疗程为5～7天。 　　3.四环素0.5g日4次口服，疗程均为5～7天。 　　赫氏反应的诊断 　　首剂青霉素G治疗后2～4小时，患者突然寒战、高热，继之大汗、热退，可伴血压下降或休克。部分患者因此病情加重，诱发肺弥漫性出血。螺旋体大量裂解，释放毒素所致。 　　赫氏反应的处理 　　①立即输液并静点氢化可的松mg，同时用异丙嗪等镇静剂，并物理降温。 　　②肺出血型氢化可的松～mg加到l0%葡萄糖中点滴，酌用强心剂等。 　　（二）一般治疗：卧床休息，加强护理，防止继发感染，维持水和电解质平衡。 　　（三）对症治疗：肺大出血、黄疸出血、肾功衰竭及脑膜脑炎的对症治疗。 　　（四）后发症的治疗：眼后发症可采用散瞳药，局部用肾上腺皮质激素。闭塞性脑动脉炎可给血管扩张剂、肾上腺皮质激素等。 　　 　　七、预防 　　（一）控制传染源：灭鼠；圈养猪，加强检疫，疫苗预防注射；消灭野犬，栓养家犬。 　　（二）切断传播途径：避免不必要的疫水接触。 　　（三）提高人群免疫力 　　1.预防接种：重点疫区人群、接触疫水较多者、新入疫区者，预防接种疫苗，免疫力可维持一年。 　　2.预防治疗：口服多西环素（强力霉素）mg，每周1次或肌肉注射青霉素G20万U～40万U，每日2～3次，连用2～3日。 　　例题：钩端螺旋体病患者，什么时候在外周血中可找到钩端螺旋体 　　A.发病第1周内 　　B.发病第2周内 　　C.发病第3周内 　　D.发病第4周内 　　E.发病第5周内

　　[答疑编号]

『正确答案』A 　　例题：钩端螺旋体病实验室血清学试验，哪种有较高的特异性和敏感性 　　A.凝集溶解试验 　　B.红细胞凝集试验 　　C.补体结合试验 　　D.乳胶凝集试验 　　E.红细胞溶解试验

　　[答疑编号]

『正确答案』A 　　例题：控制钩端螺旋体病，暴发流行的关键性措施是 　　A.隔离病人，管理牲畜 　　B.消灭鼠类，注射钩端螺旋体菌苗 　　C.保护水源和饮食，防止感染 　　D.避免用河沟和池塘的污水洗澡 　　E.用石灰水改变农田水质后消灭钩端螺旋体

　　[答疑编号]

『正确答案』B 　　钩端螺旋体病特点: 　　由钩端螺旋体引起的一种急性动物源性传染病。 　　鼠类和猪是主要传染源。 　　本病起病急、高热、全身酸痛、眼结膜充血、腓肠肌压痛、浅表淋巴肿大等。重型可有肝、肾、中枢神经系统损害和肺大出血。确诊有赖于显微镜凝集溶解试验。

第五节　伤寒

　　●大纲要求: 　　（1）病原学 　　（2）流行病学 　　（3）肠道病变特点 　　（4）诊断及确诊依据 　　（5）临床表现 　　（6）血象、培养及肥达试验在伤寒诊断中的意义 　　（7）病原治疗 　　●最重点是什么？ 　　1.传染源 　　2.肠道病变特点 　　3.临床表现 　　4.血象、培养及肥达试验在伤寒诊断中的意义 　　●最难点是什么？ 　　血象、培养及肥达试验在伤寒诊断中的意义 　　 　　一、病原学 　　伤寒杆菌，属于D群沙门菌，革兰氏染色阴性。 　　本菌具有菌体（O）抗原和鞭毛（H）抗原和表面（vi）抗原。检测血清O抗原和H抗原相应的抗体即肥达反应，有助于诊断。"vi"抗体主要用于调查伤寒带菌者。 　　伤寒杆菌释放内毒素，起重要致病作用。 　　 　　二、流行病学 　　（一）传染源：患者和带菌者 　　患者起病后2～4周排菌量最多，传染性最大。 　　排菌期限3个月以上为慢性带菌者，是本病不断传播或流行的主要传染源。 　　（二）传播途径：粪——口途径。 　　（三）人群易感性：普遍易感，以儿童及青壮年发病较多，病后免疫力持久。 　　（四）流行特征：夏秋季多见。 　　例题:能使伤寒不断传播或流行的传染源是 　　A.伤寒的极期病人 　　B.潜伏期末的病人 　　C.恢复期带菌者 　　D.缓解期带菌者 　　E.慢性带菌者

　　[答疑编号]

『正确答案』E 　　 　　三、病理变化及特点 　　例题:伤寒病理学的主要特点是 　　A.小血管内皮细胞肿胀 　　B.心肌坏死 　　C.骨髓受抑制 　　D.全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应 　　E.肝细胞广泛坏死

　　[答疑编号]

『正确答案』D 　　例题:伤寒最具特征性病变部位在 　　A.肝、胆囊 　　B.肠系膜淋巴结 　　C.结肠 　　D.回肠下段集合淋巴结与孤立淋巴滤泡 　　E.乙状结肠

　　[答疑编号]

『正确答案』D 　　 　　四、临床表现 　　潜伏期7～23日，一般10～14日。 　　1.典型的临床经过可分为4期，自然病程为4～5周 　　（一）初期（侵袭期）：病程的第1周。起病缓慢，发热，体温呈阶梯样上升，可在5～7日内达39℃～40℃。发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不明显。 　　（二）极期：病程第2～3周，并发症多出现在本期。 　　1.持续发热：多呈稽留热型，热程可持续2周或以上。 　　2.神经系统：内毒素的致热和毒性作用，表现精神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟钝、耳鸣、听力减退。重者可出现谵妄、颈项强直（虚性脑膜炎），甚至昏迷。 　　3.相对缓脉：成年人常见，并发心肌炎时相对缓脉不明显。 　　4.玫瑰疹：部分病人皮肤出现淡红色小斑丘疹，多见于胸腹背部。多在2～4日内消退。出汗较多者，可见水晶型汗疹（白痱）。 　　5.消化道症状：腹胀、便秘多见，约10%患者腹泻，右下腹可有深压痛。 　　6.肝脾大：可出现黄疸或肝功能异常。 　　（三）缓解期：病程第3～4周体温逐渐下降。各系统症状减轻。本期小肠病理改变仍处于溃疡期，患者食欲恢复，要警惕肠出血、肠穿孔等并发症。 　　（四）恢复期：病程第5周，体温恢复正常，症状消失，肝脾恢复正常。 　　 　　临床类型： 　　●轻型：多见于儿童或发病初期使用有效抗生素、或曾接受疫苗的患者。 　　●迁延型：常见于原有慢性乙肝、胆道结石、慢性血吸虫病者。 　　●逍遥型：发病初症状不明显，能照常生活、工作，部分患者发生肠出血或肠穿孔才被诊断。 　　●暴发型：起病急、毒血症状重、高热或体温不升、并发中毒性脑病、心肌炎、中毒性肝炎、或休克等。 　　几种特殊情况： 　　小儿伤寒：年龄越小症状越不典型，起病急、恶心和腹泻等胃肠道症状明显，易并发气管炎或肺炎。外周血象可升高。 　　老年伤寒：症状不典型，发热不高，病程长，易并发气管炎或肺炎、心衰，病死率高。 　　再燃：缓解期体温尚未降至正常，又重新升高，症状加重，血培养阳性。 　　复发：退热后1～3周临床症状再度出现，症状轻，并发症少。血培养阳性。 　　五、实验室检查 　　（一）外周血象：白细胞计数一般在（3-5）×/L之间，中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失，对诊断有重要参考价值。血小板下降应考虑DIC及溶血尿毒综合症。 　　（二）细菌学检查 　　1.血培养：病程第1-2周阳性率最高，可达80%-90%。 　　2.骨髓培养：骨髓培养的阳性率比血培养稍高，可达80%-95%。如应用抗菌素血培养阴性，骨髓培养更有助于诊断。 　　3.粪便培养：第3-4周阳性最高。 　　4.尿培养：初期多为阴性，病程第3-4周阳性率仅为25%左右。 　　（三）肥达反应（伤寒杆菌血清凝集反应）： 　　常开始于病程第二周，第3-4周达高峰。 　　①“0”抗体凝集价在≥1：80，“H”抗体在≥1：有诊断意义； 　　②疾病过程中抗体效价逐渐上升呈4倍以上者更有诊断价值； 　　③若只有“0”抗体凝集价上升，而“H”抗体不升高，可能为疾病早期； 　　④仅“H”抗体升高而“0”抗体不增高者，提示从前患过伤寒或有伤寒菌苗接种史，也可能是其他发热性疾病所致的非特异性回忆反应。 　　⑤约10%伤寒病人肥达反应假阴性 　　 　　六、并发症 　　（一）肠出血：最常见，多见于病程第2～3周。轻重不一。 　　（二）肠穿孔：最严重，多见于病程第2～3周。穿孔前常有腹胀、腹泻或肠出血，穿孔部位多在回肠末端。右下腹突然剧烈疼痛，伴恶心呕吐、冷汗、脉快、体温与血压下降。随后出现腹膜炎征象，体温再度升高，肝浊音界缩小或消失，腹部X线检查可见游离气体，血白细胞增高伴核左移。 　　（三）中毒性肝炎：多见于病程1～3周，特征为肝大，压痛，少数患者可有轻度黄疸，ALT上升，随病情好转肝损害恢复，一般在2～3周内恢复正常。 　　（四）其他：中毒性心肌炎、支气管肺炎等。 　　例题：男性29岁，发热7天，食欲减退，乏力，腹泻，腹胀。起病后曾先后自服氨苄西林及喹诺酮类等药，发热仍不退。体检：腹部胀气，脾肋下1cm。血白细胞2.6×/L。高度怀疑伤寒，为进一步确诊应检查 　　A.血培养 　　B.骨髓培养 　　C.粪便培养 　　D.尿培养 　　E.肥达反应

　　[答疑编号]

『正确答案』B 　　例题：男性30岁，发热7天，伴纳差、腹胀，患病前有涉水史。体检：T39.8℃，P84次/分，脾肋下2cm。血白细胞3.6×/L，中性粒细胞55%，淋巴细胞45%。那种诊断可能性大A.流行性感冒 　　A.流行性感冒 　　B.斑疹伤寒 　　C.粟粒性结核 　　D.伤寒 　　E.钩端螺旋体病

　　[答疑编号]

『正确答案』D 　　例题：伤寒最严重的并发症 　　A.肠出血 　　B.肠穿孔 　　C.中毒性心肌炎 　　D.血栓性静脉炎 　　E.肺炎

　　[答疑编号]

『正确答案』B 　　 　　七、诊断及确诊依据 　　确诊依据是检出伤寒杆菌。早期以血培养为主，后期则可考虑作骨髓培养。 　　1.流行病学依据 　　2.临床依据 　　持续发热1周以上，伴全身中毒症状，表情淡漠、食欲不振、腹胀；胃肠症状，腹痛、腹泻或便秘；以及相对缓脉，玫瑰疹和肝脾肿大等体征。如并发肠穿孔或肠出血对诊断更有帮助。 　　3.实验室依据 　　血和骨髓培养阳性有确诊意义。外周血白细胞数减少、淋巴细胞比例相对增多，嗜酸性粒细胞减少或消失。肥达反应阳性有辅助诊断意义。 　　八、治疗 　　（一）一般治疗 　　1.隔离与休息 　　2.护理与饮食 　　（二）对症治疗 　　1.高热：多用物理降温 　　2.便秘：生理盐水低压灌肠，50%甘油或液体石蜡灌肠，禁用高压灌肠和泻剂。 　　3.腹胀：少进食豆奶、牛奶等产气食物，可肛管排气，禁使用新斯的明等促进肠蠕动药物。 　　4.腹泻：低糖低脂食物 　　5.其他：肾上腺皮质激素的使用 　　（三）病原治疗（疗程均为14天） 　　1.氟喹诺酮类：孕妇、哺乳期妇女及儿童禁用。 　　2.氯霉素：应密切观察血象，尤其粒细胞减少。可见血小板减少、再障。 　　3.头孢菌素：少数病人疗效不佳，不作为首选。 　　（四）并发症治疗 　　1.肠出血：禁食。使用止血剂，根据出血量输入新鲜血液。大量出血内科治疗无效时，可考虑手术。 　　2.肠穿孔：禁食，胃肠减压，加强抗菌药物治疗，控制腹膜炎。及时手术治疗。3.中毒性心肌炎：足量有效抗菌药物治疗下，应用糖皮质激素、改善心肌营养药物。如出现心力衰竭，可在严密观察下应用小剂量洋地黄制剂。 　　伤寒特点: 　　伤寒是由伤寒杆菌引起的一种消化道传染病， 　　临床特征：起病缓慢，体温逐渐升高，表情淡漠、神经系统中毒症状和消化道症状、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大和白细胞减少等。 　　确诊依靠血培养或骨髓培养。肥达反应阳性有辅助诊断意义。

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