尽管随着诊疗技术的进步，动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)的病死率有所下降，但依然是卒中相关死亡的主要因素。目前，公认的与aSAH病死率有关的危险因素包括较差的临床分级(Hunt—Hess、世界神经外科医师联盟的SAH分级、Fisher评分等)、高龄患者、动脉瘤再出血、动脉瘤直径大于10mm及脑血管痉挛导致的脑梗死等，其中原发性出血的直接作用、动脉瘤破裂再出血以及脑血管痉挛是导致aSAH后死亡的主要因素。然而最近有研究发现，大脑半球肿胀(globalcerebraledema，GCE)也是另一个导致SAH预后不良的重要因素。本文对aSAH后大脑半球肿胀的研究进展进行综述。
1．大脑半球肿胀的概念和定义：
Kreiter等在年发表的研究中提出aSAH后GCE的概念。其定义是指头颅CT平扫符合以下2项标准：(1)大脑半球广泛的脑沟和脑池完全或近完全消失；(2)在半卵圆中心水平，双侧广泛的灰质和白质分界的破坏，在灰质和白质正常分界周围发生模糊或弥漫性手指样浸润。并认为GCE不同于梗死、出血、牵拉伤、脑室外引流手术等因素引起的局部脑水肿。此后该概念被较多学者采纳并进行研究。但也有部分学者采用“cerebralswelling”来描述这一现象口。根据上述定义，我们发现，若将“globalcerebraledema”直译为“大脑半球水肿”，容易与常见的脑水肿混淆，并认为这种现象与局部脑水肿并无本质差异，无非是脑水肿程度的加重扩散。因此我们认为，意译为“大脑半球肿胀”更为合适，因为大脑肿胀主要表现为脑组织的体积增大，由于容积代偿效应导致脑沟、脑池的变窄甚至消失，临床上也是主要通过头颅CT平扫进行诊断。实际上，aSAH后的GCE是一个有别于脑水肿的病理生理学现象，正如下文所描述，该病理现象是脑水肿、脑血流灌注异常、脑代谢异常等多种病理生理改变综合作用的结果。因此，本文使用“大脑半球肿胀”这一名词进行描述。
2．aSAH后GCE的流行病学研究及其对机体的影响：
Claassen等的研究纳入例aSAH患者，发现aSAH后早期(人院时通过cT发现)GCE的发病率为8％；住院期间GCE的发病率为12％，发病时间为人院后(6．3±3．1)d。该团队在年发表的扩大队列研究中，再次统计得出GCE在aSAH的发病率为19％(／)，这表明GCE是SAH常见的并发症。
GCE是导致aSAH后颅内压升高的常见原因。其颅内压水平高于非GCE的患者。部分aSAH后GCE患者甚至会发展成为难治性颅内高压。另外，随着诊疗手段和护理质量的提高，aSAH的病死率逐渐下降，然而随之而来的问题是超过一半以上的aSAH患者患有远期认知功能后遗症，其中20％以上的患者认知功能障碍较严重¨“。有研究结果证实，GCE与aSAH后的认知功能障碍密切相关，尤其是在视觉记忆、言语记忆、运动功能、视觉空间功能等4个方面。因此，如何改善aSAH后的认知功能障碍成为神经外科医生面临的新挑战。
aSAH后发生的GCE还对脑能量代谢(cerebralenergymetabolism,)有影响。乳酸和丙酮酸水平是脑元氧代谢的产物，是大脑能量代谢的标志物。二者水平的升高往往提示脑组织发生缺血、缺氧，脑组织对不良反应的耐受力降低、敏感性增高，在抗损伤和修复的过程中需要更高的能量代谢。
Zetterling等根据人院时的CT表现将aSAH患者分为GCE组(31例)和非GCE(21组)，通过微透析检测非损伤病灶部位的脑代谢产物水平。结果显示，GCE组的乳酸和丙酮酸浓度在SAH后70～79h显著升高。Helbok等随后也发现，aSAH后发生GCE的患者大脑存在严重的能量代谢危机(metaboliccrisis)，表现为aSAH后12h内，葡萄糖和丙酮酸水平明显降低，此后的2～10d内，乳酸丙酮酸比率(1actate—pyruvateratio，LPR)明显升高，这提示GCE对脑能量代谢的影响复杂，其机制有待深入探讨。
除此之外，GCE还与aSAH后一些少见并发症有关。例如，aSAH后发生早期脑梗死较少见，但预后不良。Schmidt等的研究发现，aSAH后早期脑梗死的发病率为3％(17／)，aSAH发病时的GCE、意识丧失、昏迷及脑室内出血是导致早期脑梗死的诱因。另外，GCE患者在动脉瘤夹闭术后容易发生脑下垂综合征。脑下垂综合征是由于脑脊液的过度降低所致，临床表现为小脑幕切迹疝的临床体征，CT平扫可以发现基底池消失及椭圆形的脑干。GCE、手术时间延长、术中脑脊液引流是发生脑下垂综合征的危险因素。当脑脊液循环容量降低、失去代偿后，GCE的脑实质更容易受到向下的牵引力而发生脑下垂。
3．GCE的发病机制：GCE是一个复杂的病理生理学改变过程，Classeen的团队在10年内多次大样本队列研究结果表明，入院时的Hunt—Hess评分、意识丧失、动脉瘤直径大于10mm、治疗期间使用扩血管药物治疗等因素是SAH患者发生GCE的危险因素。
脑血流自动调节功能异常可能是aSAH后GCE发生和发展的启动因素。动脉瘤破裂出血时，全脑血液循环发生短暂停滞，脑血流量(cerebralbloodflow，CBF)甚至为0，导致全脑缺血性损伤和急性颅内压升高。当急剧升高的颅内压逐渐降低时，CBF回流升高，反应性充血导致脑血流过度灌注，发生GCE。Valentino等报道了1例动脉瘤栓塞术后GCE的患者，CT灌注成像(CTPerfusion，CTP)显示有脑血流过度灌注。Classeen等的研究也认为，扩血管药物的使用会导致aSAH患者的脑血流增加，促进GCE的发生。当GCE发生后，脑组织的过度灌注并没有一直持续，而是呈现动态变化的结果。Baradaran等通过检测45例aSAH患者入院3d内的CT和CTP，发现其中发生GCE的患者CBF降低、平均通过时间(meantransittime，MTr)升高，发生脑血流低灌注。除了脑血流自动调节功能障碍，微循环障碍也参与了GCE的发生。对动物SAH模型研究发现，GCE通常发生于aSAH后的1～2d内，此时毛细血管灌注和毛细血管血容量显著下降，提示SAH后微循环障碍可能参与了GCE的发生、发展。
如前所述，GCE与SAH后的脑能量代谢紊乱有关。尤其当患者发生高碳酸血症，pH降低会引起脑血管扩张，导致脑组织充血，血管通透性明显增加，引发GCE。此外，当患者合并急性肝性脑病、尿毒症性脑病、脑后部可逆性脑病综合征、肺性脑病、低钠血症、低血糖以及自身免疫性疾病也会引GCE。
综上所述，GCE发病的可能机制是：SAH发生时，急性出血导致颅内压增高，出现脑血流短暂性停滞，CBF几乎为0，从而导致全脑的缺血性损伤，神经细胞发生细胞毒性水肿、血一脑屏障通透陛被破坏。尽管此后CBF逐渐恢复，但是缺血损伤引发的级联反应持续较长时间。同时，血管运动中枢的缺血、缺氧、蛛网膜下腔血液降解产物的神经毒性作用导致自动调节功能失调，引起血流动力学障碍、微循环障碍，加重缺血损伤，最终导致GCE发生。
4．GCE的检测和评估：尽管SAH后GCE会对机体产生严重的不良影响，但是目前对GCE的评估方法不够精确。现有的评估方法只是定性诊断，有很大的局限性。GCE并非是“全或无”的过程，而是一个延续的病理生理过程，对其肿胀程度的量化关乎治疗及预后评估。Choi等尝试利用选择性脑沟容(selectivesulcalvolume，SSV)，计算从侧脑室层面到颅顶之问所有CT平扫层面的脑沟总容量，对GCE进行量化。结果提示，SSV体积越小，GCE的程度越重，SAH的预后也越差。但该方法的缺陷在于，SSV的增加不一定代表发GCE，因为出血量、脑积水、脑萎缩也会导致SSV的变化。而Qureshi等的量化方法与上述测量方法相反，其同样利用CT计算幕上大脑半球的总体积，总体积减去脑沟、脑池、脑室及包含出血在内的病灶后，得到大脑半球容积，该方法能够良好地反映脑出血后GCE的程度。
目前，GCE的诊断仍然依赖于头颅CT，虽然MRI能更精确地检测脑水肿以及测量体积，但是对于严重的SAH病例，MRI并不能快速准确地检测患者颅内的病情变化，因此限制了其应用，故CT仍然是目前评估GCE最方便、高效的检测方法。
5．GCE的治疗：目前，GCE的治疗手段包括脱水、镇静、低温治疗及去骨瓣减压手术。持续亚低温治疗对GCE引起的颅内压增高效果明显，其机制可能是通过减轻GCE引起的脑代谢障碍发挥作用。高渗盐水也是GCE的治疗方案之一，可以高效地减少细胞毒性脑水肿，使脑组织萎缩，从而降低颅内压，恢复局部脑血流。此外，停止使用“3H”治疗(主要是高血压和高血容量治疗)和抗血管痉挛的扩血管药物，以避免引起或加重GCE。
综上所述，GCE是aSAH后常见的并发症，导致或加重SAH后的颅内压升高、认知功能障碍、微循环障碍、早期脑梗死、脑下垂综合征等。意识丧失、Hunt—Hess分级、动脉瘤直径、扩血管药物的使用等是发生GCE的危险因素。GCE的发病机制尚不明确，可能与脑血流自动调节功能障碍及微循环障碍密切相关，未来需要对此进行深入研究。
文献来自中华神经外科杂志年4月第33卷第4期
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