外伤性黄斑裂孔（TraumaticMacularHole,TMH）是指眼球在受到直接或间接、闭合或开放的外力创伤下，立即或延迟发生的黄斑中心凹区的视网膜裂孔，通常造成患者中心视力减退。TMH多见于中青年男性，可能与此类人群多参与运动、打架或与其工作性质等有关，较易受到眼部外伤。
目前关于TMH的发病机制，主要有以下三种理论
1、玻璃体视网膜切线力作用：眼球受压后，眼内容物向赤道部方向扩展，中心凹组织受到切线方向的牵拉力，容易形成裂孔。2、玻璃体前后牵引力作用：眼球受压后回弹，被挤压的玻璃体向前后方向伸展，使黄斑区受到向前的牵引力，容易形成裂孔。3、中心凹感光细胞层萎缩作用：眼球受压后，发生视网膜震荡，从而导致黄斑水肿，随着中心凹感光细胞层的萎缩，逐渐形成黄斑裂孔。综合详细询问病史及OCT等辅助检查后，诊断TMH并不难，但是如何治疗TMH一直存在难点
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难点一：TMH具有一定自愈率，该如何选择“观察or手术”？
一项关于外伤性黄斑裂孔的长期随访研究表明：儿童具有50％，成人具有28.6％的自发闭合率。这可能与年轻人组织增生及愈合能力强有关。目前可能影响TMH自愈的因素有：年龄、裂孔大小、有无眼部并发症、眼部及全身基础情况等。例如合并视网膜脱离、眼底出血等眼部并发症，优先选择手术治疗有助于视力预后。一篇涵纳12项TMH研究的Meta分析总结了自愈性TMH的潜在特点：平均年龄在18.71±10.64岁，其中90%以上≤24岁；平均裂孔直径为0.18±0.06DD，其中90%以上≤0.3DD；自愈平均观察时间是3.38±3.08月，其中90%以上≤6个月。因此，我们发现对于年龄≤24岁，裂孔直径≤0.3DD，且不伴眼部其他组织严重损伤的单纯黄斑裂孔来说，可以优先选择观察，最佳观察时间为6个月内。★
难点二：TMH手术时机与预后息息相关，最佳手术时机是何时？
众多研究已经证实，TMH的手术时间与患者的视力预后具有统计学意义，延迟手术的患者比早期手术的患者，裂孔闭合率低。因此对于不适合观察的TMH患者，选择合适的手术时机就显得十分重要。我们归纳了11篇有关TMH手术时机与预后的文章，以裂孔闭合率为%与非%进行分类（表1与表2），结果发现在受伤到手术的10周左右或之前进行手术，不仅裂孔闭合率最高，而且视力提高最显著。因此，对于需要手术的TMH来说，最佳手术时机为受伤后的10周之内。★
难点三：TMH手术术式变化多样，该如何选择合适的术式？
综合分析11篇关于TMH的文献后，我们发现目前治疗TMH的主要术式为玻璃体切除手术，常联合惰性气体、硅油填充、内界膜剥除及辅助剂的应用。文献报道里曾先后采用的辅助剂有：血小板、血清、自体纤溶酶、TGFβ2、粘弹剂等（见下表）。但是，对于术中应用辅助剂对TMH闭合的确切作用，目前仍存在争议。因此，TMH的手术目前没有明确的术式，依据既往的临床经验和相关文献，我们建议针对不同患者的病情，综合术者的手术技能水平，从而采取个性化治疗。下面，我们分享一例TMH的手术治疗
患者男性，38岁，主诉“左眼视力下降1年余”，3年前曾有左眼拳击伤史，否认高血压及糖尿病史。诊断为左眼外伤性黄斑裂孔，于我院行左眼玻璃体切除+粘弹剂辅助单层内界膜翻瓣+空气填充术。术前左眼BCVA：0.15，术后1周BCVA：0.3。手术示意图及OCT检查如下：最后，当我们治疗TMH的患者时，应该注意以下几点
首先，详细询问患者的病史，外伤情况，重视术前OCT的评估；
其次，如果患者年龄≤24岁，裂孔直径≤0.3DD，且不伴眼部其他组织严重损伤的单纯黄斑裂孔时，可以优先选择观察治疗，其最佳观察时间为6个月；
再者，对于不适合观察而需要手术治疗的TMH来说，其最佳手术时机为受伤后的10周之内。
除此之外，TMH的手术治疗应针对不同患者的病情及术者手术技能而采用不同的术式，个性化精准治疗，才可能提高手术疗效。
专家简介
王艳玲，首都医科医院眼科主任、医学博士、教授、博士生导师。年毕业于山东医科大学，年公派赴日本关西医科大学眼科研修。兼任首都医科大学眼科学院副院长，北京医学会眼科副主任委员，北京中西医结合眼科副主任委员，中华眼科杂志与中华眼底病杂志编委。主持国家自然科学基金等多项课题，发表眼科学术论文90余篇，SCI收录30篇，实用新型专利3项。临床侧重黄斑疾病玻璃体视网膜手术，为黄斑疾病患者选择个体化手术治疗方案。科研侧重眼与全身病的相关性研究，特别是颈动脉狭窄与视网膜血管相关性研究。（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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