创伤性脑积水的诊治

创伤性脑积水即颅脑创伤后由于脑脊液循环动力的异常而引起脑室、蛛网膜下腔内脑脊液的积聚，使其部分或全部异常扩大。创伤性脑积水分为2种：（1）创伤性脑内积水，指仅引起脑室系统扩大者；（2）创伤性脑外积水，指发生在硬膜下或蛛网膜下腔的脑脊液异常积聚，也就是我们常说的蛛网膜囊肿和硬膜下积液。很多医生认为硬膜下积液顽固，引流和腰穿都没有效果，这需要我们提高对硬膜下积液的认识。创伤性脑外积水可分为交通性和限局性，完全限局性也就是囊肿状，即形成蛛网膜囊肿。

一、发生率及分类

研究表明，0.7%~8.0%的外伤患者以及50%以上的重型颅脑损伤患者均有不同程度的脑积水。实际临床工作中发现只要颅脑损伤后出现蛛网膜下腔出血的患者，则或多或少会有脑积水的发生。按创伤性脑积水发生的时间分为3个时期：积水前期、积水进展期和稳定静止期。按脑脊液循环障碍的方式分为：（1）梗阻性脑积水（完全或不完全），指脑脊液末端回吸收正常，但脑脊液循环通路梗阻；（2）交通性脑积水，指脑脊液末端回吸收障碍，但脑脊液循环通路正常；（3）混合性脑积水，指既有脑脊液末端回吸收障碍，又有脑脊液循环通路阻塞。

脑脊液的循环通路：侧脑室脉络丛产生脑脊液，经左右室间孔进入第三脑室，再通过中脑水管进入第四脑室，经正中孔和外侧孔流入蛛网膜下腔，到达大脑表面通过蛛网膜颗粒回流到硬脑膜窦，主要是上矢状窦，进入血液。二者区别：当脑脊液流入第三、四脑室，进入蛛网膜下腔并到达大脑表面时出现异常，这种脑脊液循环障碍称为梗阻性脑积水；当蛛网膜颗粒回吸收脑脊液障碍时，称之为交通性脑积水。

二、常见病因

（1）蛛网膜下腔出血或脑室系统出血，导致血块阻塞脑脊液循环通路；（2）颅脑损伤后出现脑出血，可能会继发蛛网膜黏连，导致阻塞脑脊液循环通路；（3）红细胞溶解后，脑脊液中蛋白含量高，导致蛛网膜颗粒吸收障碍；（4）脑表面的占位性病变是脑池及蛛网膜下腔受压缩。

三、主要特点

创伤性脑积水主要特点包括：（1）交通性为主：以脑脊液吸收障碍为主因；（2）常压脑积水多见：临床表现不典型，易与原发脑损伤的表面混淆，与外伤性脑萎缩难鉴别；（3）病程长，远期疗效大于近期疗效，创伤性脑积水是一个缓慢进展性的过程，所以在治疗时要考虑远期疗效；（4）疗效主要针对生活质量的改善。

四、临床表现及鉴别诊断

1.临床表现：（1）伤后早期急性脑积水易与脑原发伤混淆；（2）慢性期可以是伤后的持续性昏迷或稳定后意识障碍再度加深或出现难以解释的神经功能障碍加重；（3）以常压脑积水为主，具备常压脑积水的特点，但是其智力障碍、行走不稳和尿失禁3主征不典型，易与创伤后遗症混淆，多发生在慢性期。

2.辅助检查：（1）CT检查：脑室扩大、脑沟正常或消失、室周水肿、脑室扩大较脑池扩大明显；（2）MRI检查：可以通过矢状面和冠状面的影像，显示脑室大小和导管水管通畅情况；可同时显示脑室和蛛网膜下腔的大小。

3.鉴别诊断：主要与创伤性脑萎缩鉴别，常二者兼有；其次要与由其他原因导致的脑萎缩鉴别，如老年性痴呆、血管性痴呆、阿尔茨海默症、震颤性麻痹性痴呆及其他癫痫；除此之外还需与炎症、出血、脑瘤等导致的脑积水鉴别。

五、演变机制和处理

1.随时间延长分为3个时期：（1）积水前期：伤后初期脑脊液循环障碍——脑压力不同程度升高；（2）积水进展期：脑室扩大，压力下降；（3）稳定静止期：达到平衡，脑室不再扩大。颅脑创伤早期患者出现脑脊液的循环障碍，造成脑室内壁内压增加，但脑室未出现扩张，经过后期脱水等降压措施治疗，颅内压下降，同时由于出血长期刺激，类似水锤效应，内压对脑室壁形成冲击，导致脑室扩张，随着脑室受压面积增加，颅内压逐渐下降，达到平衡状态，即稳定静止期。当这种平衡打乱后，就需要临床进行处理[2]。

2.脑积水演变不同期的处理：在脑积水前期，以预防为主，包括腰穿、脑室外引流等一系列措施。积水进展期最适合手术治疗，脑室逐渐扩张，此时进行手术干预将使患者获得较好的恢复疗效。当患者进入稳定静止期，可以不进行手术治疗。

六、创伤性脑内积水的预防、治疗和评估

1.预防：（1）对明确有脑内出血者，可行脑室额角穿刺引流；（2）如有蛛网膜下腔出血时，在排除明显颅高压前提下，可行腰穿放液或持续引流，如患者有明显高颅压时应禁忌，恐使病情加重或诱发脑疝。

2.治疗方法：（1）脑外积水转化脑内积水：积液外引流，腰穿或直接分流。（2）内镜手术：适合梗阻性脑积水及脉络丛凝固。（3）脑脊液分流术：首选脑室-腹腔（ventriculoperitoneal，V-P）分流术。适应证：脑积水合并颅内高压者；脑室扩大伴神经功能进行性障碍者；正常压力脑积水有典型临床表现者；经腰穿放液临床表现有改善者；经综合评估确认有创伤性脑积水存在，以改善生活质量者。禁忌证：颅内感染未控制者；脑脊液蛋白含量高或者有出血者；分流处或分流管路径有局部感染者；有严重循环、呼吸系统疾病者。

3.V-P分流介绍：治疗创伤性脑内积水，分流装置根据脑脊液压力不同可分为：（1）高压管，~mmH2O（1mmH2O=0.kPa）；（2）中压管，80~mmH2O；（3）低压管，40~80mmH2O。建议选择可调压抗虹吸管，这是由常压脑积水的特点决定。手术方式分为2种：额角穿刺和枕角穿刺。临床效果显示，枕角穿刺的分流效果优于额角穿刺。

4.疗效评估依据：（1）脑室引向形态学改变（CT，MRI）；（2）脑组织血流的改变（单光子发射计算机断层成像术）；（3）神经功能评价：GOS评分，功能障碍评分，神经行为评分，日常生活能力评分，其他特殊功能评定（认知、运动、语言、智力、记忆力等）。

七、创伤性脑积水与创伤后脑萎缩的鉴别

（1）症状与体征：创伤性脑积水出现颅内压增高、手术区骨窗隆起、视乳头水肿和脑脊液压力增大。创伤后脑萎缩并没有这些症状与体征。（2）伤后出现的时间：创伤性脑积水一般出现在伤后3个月内，而脑萎缩出现在伤后6个月以上。（3）CT影像所示：创伤后脑积水脑室扩大明显、轮廓光整，脑室旁显示低密度区。创伤后脑萎缩脑室中度不明显、轮廓不光滑，且无低密度区，脑沟变宽、脑实质密度减低，脑池与脑室均扩大。（4）腰穿脑脊液放液：创伤性脑积水症状体征或神经功能可改善或需长时间调整，创伤后脑萎缩则无改善。

八、典型病例

典型病例1：女性，47岁，主诉“重型颅脑损伤术后意识障碍41d”入院。年8月23日，患者遭遇车祸，伤后即出现意识障碍，头部CT显示广泛脑挫裂伤、右侧硬膜下血肿，当地急诊行右侧大骨瓣开颅血肿清除及去骨瓣减压术。术后复查头部CT显示左侧颞顶部硬膜外血肿，再次急诊行左侧颞顶部硬膜外血肿清除及去骨瓣减压术。年8月29日，头部CT显示右侧额颞叶脑内血肿，又行开颅血肿清除术。术后1.5个月，复查头部CT显示左侧额颞部及纵列出现硬膜下积液加重。于10月3日门诊以“重型颅脑损伤术后硬膜下积液”医院神经外科，在引流同时给患者行颅骨修补，患者逐步恢复。

典型病例2：男性，55岁，于年2月20日22时左右跌倒致头部着地，当即昏迷。医院行头颅CT示：左侧硬膜外血肿，量约50mL。急诊行二次开颅血肿清除术+去骨瓣减压术。复查头颅CT示：少量硬膜下积气。经过腰穿、外引流、内引流、颅骨修补等一系列治疗，最终恢复。

病例总结：（1）双侧去骨瓣减压加重半球分裂，易出现积液顽固；（2）病程长，术后1周出现积液，逐渐加重，经过2个月余的治疗，最终稳定；（3）观察性治疗，多方法联合运用（包括分别和同时进行硬膜下积液外引流和腰穿置管，以及V-P分流和分流管腹腔外置控制流量）；（4）各种治疗方法的选择和时机应视患者的具体情况而定，并根据患者临床表现、减压窗及影像变化调整。

九、总结

创伤与减压术均不用程度地影响脑脊液循环而出现各种类型的脑积水。由于创伤后，其复杂的形成机制和复杂的表现类型决定了其治疗方法不是单一的，且准确的判断是有效治疗的前提。