杨芳宇椎动脉V4段夹层动脉瘤引起低级别蛛

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杨芳宇，刘佳明，高旭，等．椎动脉V4段夹层动脉瘤引起低级别蛛网膜下腔出血行支架辅助栓塞的效果分析[J]．中华外科杂志，，59（8）：-．

椎动脉V4段夹层动脉瘤引起低级别蛛网膜下腔出血行支架辅助栓塞的效果分析

杨芳宇　刘佳明　高旭　张海峰　董玉书　刘军　周明浩　梁国标

｛医院神经外科｝

椎动脉夹层动脉瘤（vertebralarterydissectinganeurysm，VADA）指病理性夹层出现在椎动脉中膜内层或中膜和外膜间，导致动脉壁膨出，引发动脉瘤样扩张。VADA的年发病率为（1~1.5）/10万，其中30~50岁人群约占80%［1］。当椎动脉外膜过薄且血管外缺乏足够的组织支持时，可能发生破裂出血［2］。椎动脉V4段夹层动脉瘤，因其解剖结构复杂、累及小脑下后动脉（posteriorinferiorcerebellarartery，PICA）及其周围穿支动脉，术后远期随访复发率高、并发症发生率高，现阶段对其手术方案仍缺乏统一意见［3］。我们回顾性分析我中心不同手术方案治疗椎动脉V4段夹层动脉瘤破裂引起急性蛛网膜下腔出血患者的临床资料，探讨其有效性与安全性。

资料与方法

一、一般资料纳入标准：（1）数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）诊断为椎动脉V4段动脉瘤；（2）CT检查诊断为蛛网膜下腔出血HUNT-HESS分级Ⅰ~Ⅱ级；（3）单发动脉瘤；（4）发病48h内行超早期血管内治疗；（5）临床和随访资料完整，随访时间1年。排除标准：随访期内因非责任病灶因素死亡。年1月至年6月我科共收治行血管内治疗的椎动脉V4段夹层动脉瘤引起蛛网膜下腔出血（HUNT-HESS分级Ⅰ~Ⅱ级）患者43例。排除4例术后非责任病灶性因素死亡患者（1例外伤性死亡，1例心源性死亡，2例高血压脑出血死亡），符合纳入和排除标准的患者39例。男性21例，女性18例，年龄（48±17）岁（范围：35~68岁），HUNT-HESS分级Ⅰ级24例，Ⅱ级15例。动脉瘤位于PICA近端11例，累及PICA21例，位于PICA远端7例。二、治疗方法（一）手术适应证与禁忌证适应证：（1）明确自发性蛛网膜下腔出血合并颅内破裂动脉瘤，Hunt-Hess分级Ⅰ~Ⅲ级；（2）常规显微外科手术实施困难。禁忌证：（1）高级别动脉瘤无法耐受超早期血管内治疗；（2）其他相关疾病无法耐受手术。（二）术前准备患者术前控制血压、血糖、完善心肺功能评估。术前及术中静脉泵入尼莫地平以改善血管痉挛，术前2h给予口服负荷量抗血小板药物（硫酸氢氯吡格雷mg、阿司匹林mg）。（三）支架选择本组病例均采用支架辅助重建保留载瘤动脉的血管内治疗策略。对于病变累及血管长度2cm的患者常规采用单支架［Enterprise支架（美国Codman公司）、Neuroform（美国StrykerNeurovascular公司）、Solitair（美国EV3公司）］辅助弹簧圈栓塞；病变累及血管长度2cm的患者采用多支架套叠桥接辅助弹簧圈栓塞；病变累及PICA等重要穿支血管患者采用半密网支架［Lvis（美国Microvention公司）］辅助弹簧圈栓塞；夹层累及范围较大且壁间血肿占位效应明显患者采用密网支架［Pipeline（美国Medtronic公司）］辅助弹簧圈栓塞。（四）手术方法在患者全身麻醉下，经股动脉穿刺置入6F或8F鞘管，所有导引导管置入患侧椎动脉V2段，全身肝素化（静脉注射肝素50~70U/kg，每小时追加首次剂量的1/2），导引导管及微导管内持续加压滴注肝素氯化钠溶液。将支架微导管在微导丝引导下置入动脉瘤远端载瘤动脉，将弹簧圈输送微导管在微导丝引导下置入夹层动脉瘤瘤体内，选用适当规格弹簧圈填塞动脉瘤，达到致密或基本致密填塞，填塞过程中释放支架覆盖动脉瘤瘤颈及夹层瓣重建病变椎动脉，对于夹层长度无法单支架覆盖的采取多支架叠瓦式或重叠式释放，力求全程覆盖动脉瘤颈及夹层部位；对于瘤体较小及PICA直接受累及的动脉瘤采取LVIS半密网支架“推拉灯笼”技术，保持PICA动脉通畅，术毕行DSA证实病变侧椎动脉通畅、PICA通畅。（五）术后处理根据术前及术后CT结果，围手术期实行高血压、高血容量及血液稀释治疗（3H治疗），术后隔天行腰椎穿刺或腰大池置管术，以测量颅内压力及释放血性脑脊液。患者术后均皮下注射低分子肝素钠或低分子肝素钙U/d，连续3d；口服硫酸氢氯吡格雷75mg/d，3~6个月后停用；口服阿司匹林mg/d，无出血倾向患者长期服用。三、评价指标及随访方法术中DSA示动脉瘤破裂或急性血栓形成记为发生术中并发症；出院时改良Rankin评分0~1分为预后良好，2分记为发生术后并发症。患者出院后每3个月进行1次门诊随访，术后6~12个月行DSA检查有无动脉瘤复发，12个月后每年随访一次。随访时间截至年7月。

结果

39例患者中，行单支架辅助栓塞20例，多支架辅助栓塞9例，半密网辅助栓塞9例，密网支架辅助栓塞1例。患者均顺利完成手术，术后即刻DSA均显示动脉瘤致密栓塞。术后随访15.1个月（范围：12~29个月）。发生术中并发症4例（10.3%，4/39），其中动脉瘤破裂2例，急性血栓形成2例；发生术后远期并发症3例（7.7%，3/39），均为远期责任血管缺血（表1）。截至末次随访，动脉瘤复发10例，复发率25.6%（10/39）（表2）。其中20例单支架辅助栓塞患者中，复发6例，发生并发症2例；9例多支架辅助栓塞患者中，复发3例，发生并发症4例；9例半密网支架辅助栓塞动脉瘤患者中，复发1例，发生并发症1例。11例动脉瘤位于PICA近端的患者中，复发3例，发生并发症1例；21例累及PICA的患者中，复发5例，发生并发症5例；7例位于PICA远端的患者中，复发2例，发生并发症1例。表1　7例行支架辅助栓塞术发生术中、术后并发症的椎动脉V4段夹层动脉瘤患者的临床资料表2　10例支架辅助栓塞术后复发的椎动脉V4段夹层动脉瘤患者的临床资料典型病例的影像学检查图像见图1、2。图1　自发性蛛网膜下腔出血、左侧椎动脉V4段夹层动脉瘤患者（男性，58岁）行左侧椎动脉V4段动脉瘤支架辅助栓塞术前、术后即刻数字减影血管造影（DSA）图像：1A、1B分别示术前动脉瘤正、侧位DSA图像；1C、1D分别示应用单支架（Enterprise4.5mm×22.0mm）辅助栓塞后即刻正、侧位DSA图像，可见夹层栓塞完全且小脑下后动脉及穿支血管通畅；1E、1F分别示术后1年复查动脉瘤正、侧位DSA图像，可见动脉瘤瘤颈处复发；1G、1H示再次行支架辅助栓塞术后即刻正、侧位DSA图像，可见动脉瘤栓塞完全，但动脉瘤累及小脑下后动脉及周围穿支动脉较前次手术显影差，术后患者未醒，格拉斯哥昏迷评分为5分，出现严重并发症图2　自发性蛛网膜下腔出血、左侧椎动脉V4段夹层动脉瘤患者（男性，60岁）行支架辅助栓塞术中及术后影像学图像：2A、2B分别示术中正、侧位数字减影血管造影路径图，可见左侧椎动脉V4段呈梭状凸起，考虑夹层动脉瘤；2C、2D分别示应用血流导向装置（3.5mm×30.0mm）行支架辅助栓塞术后1年正、侧位数字减影血管造影，可见夹层完全栓塞，载瘤动脉通畅，小脑下后动脉及其周围穿支动脉显影良好

讨论

传统外科手术治疗椎动脉夹层动脉瘤具有入路解剖结构复杂、动脉瘤暴露困难、操作难度大、并发症发生率高等特点［4］，往往适用于动脉瘤未破裂时或出血慢性期；而血管内治疗更适用于夹层动脉瘤的出血急性期治疗［3，5］。椎动脉夹层动脉瘤行血管内治疗的术后即刻效果优于显微外科治疗，但复发率高于真性动脉瘤［3］。有学者提出真性动脉瘤术后复发率较低的原因是其瘤体及瘤颈均被致密栓塞，而减少夹层动脉瘤复发的关键因素在于封闭夹层瓣的输入端，从而达到致密栓塞［6］。我中心既往常规采用单支架辅助弹簧圈栓塞治疗夹层动脉瘤患者，对于病变累及范围2cm患者采用多支架套叠桥接辅助弹簧圈栓塞，对于病变累及PICA等重要穿支血管患者采用半密网支架辅助弹簧圈栓塞方式，我们还尝试使用密网支架辅助弹簧圈栓塞复杂夹层动脉瘤1例，术后未见复发及并发症产生，但由于样本量较小，需更大的样本量验证临床效果。本组39例患者术中均完成动脉瘤致密栓塞，术后复发率为25.6%，与Wang等［7］报告的27.7%相近。本组10例复发患者中，9例使用激光雕刻支架辅助栓塞。可能由于单支架无法给予夹层瓣充分支撑力，而多支架以套叠或叠瓦式释放仅增加了覆盖长度，并未明显增加对夹层瓣输入输出端的径向支撑力，二者复发率无明显差别。半密网支架具有独特的编织结构，径向支撑力强于激光雕刻支架，术后复发率更低［8］。而“推拉灯笼”技术可以在夹层瓣周围及动脉瘤瘤颈提供可变的径向支撑力，其对于夹层瓣膜的修复较其他术式更为确切、术后复发率低［9］。术后并发症方面，由于激光雕刻支架的金属覆盖率较低，很大程度上保留了夹层动脉瘤周围的穿支血管，术后并发症发生率较低；多支架辅助重叠段的金属覆盖率较高且不可控，一定程度上增加术后穿支血管事件的发生率［10］。且夹层动脉瘤周围均存在一定程度的血管结构病变，术中采用套叠式支架释放时，单支架释放结束后，需将输送系统再次通过原支架内腔，增加了破坏周围血管结构的风险［11］；而采用多支架叠瓦式释放时会有3套输送系统位于血管内，增加术中急性血栓形成的风险。应用“推拉灯笼”技术的半密网支架在提供较高的径向支撑力的同时，可在推拉过程中实现可控的金属覆盖率，最大程度上保留穿支血管，降低术后并发症率［12］。我中心现根据夹层动脉瘤发病机制多采用半密网支架及密网支架辅助栓塞治疗夹层动脉瘤患者。累及PICA的夹层动脉瘤治疗难度大，治疗方式尚存争议。部分学者认为该位置吻合支较多，PICA的闭塞并不会引起严重的并发症［13］。本组累及PICA的动脉瘤21例，其中5例发生并发症，其复发率与其他位置无差异，但并发症发生率明显高于其他位置。此5例患者中，3例术后造影虽显示PICA通畅，但其血流灌注较术前有一定程度降低，考虑高并发症发生率与PICA动脉及周围穿支的血流动力学改变相关［14］。10例复发患者中累及PICA的动脉瘤为5例（均为瘤颈复发），术后PICA血流动力学改变可能与动脉瘤复发相关。文献报道新兴的血流导向装置可一定程度避免动脉瘤致密栓塞率低及夹层瓣覆盖不全［15］，我中心对1例PICA远端动脉瘤行PIPELINE辅助弹簧圈栓塞治疗，术后即刻效果良好，无并发症产生，术后1年随访未复发，血管壁修复良好。血流导向装置用于夹层动脉瘤的治疗存在极大的潜力和价值［16］。根据本研究结果并结合既往临床经验，我们认为半密网支架辅助栓塞较激光雕刻支架辅助栓塞安全性及有效性更佳，对于椎动脉V4段夹层动脉瘤更具备优势。椎动脉V4段动脉瘤的解剖结构特殊，一期单支架辅助与多支架辅助复发率无明显差异而并发症率较高，不推荐一期使用多支架辅助栓塞；对于经过PICA型的夹层动脉瘤理想的治疗方案是在保证动脉瘤致密栓塞的同时尽可能将夹层瓣贴壁并最大程度保留PICA动脉及周围穿支血管血流通畅，甚至PICA动脉及周围穿支血管的通畅应作为保证手术安全性的首要因素［6，17］。由于本研究病例仅限于椎动脉V4段夹层动脉瘤，故病例数较少，需不断累积样本量。我们回顾性分析患者术后动脉瘤复发及并发症产生情况，一定程度上受术者及评估者的认知、操作及判断影响，病例随访时间较短，在一定程度上影响研究结果的准确性。为了更明确不同术式及不同位置对于VADA血管内治疗的安全性及有效性，需要进一步的大样本、长期随访及前瞻性研究，以更好地说明不同治疗方法对患者预后的影响。

参考文献

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[1]SchievinkWI.Spontaneousdissectionofthecarotidandvertebralarteries[J].NEnglJMed,,(12):-.DOI:10./NEJM03221.

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